喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業 公募型プロポーザル提案様式集 平成２７年９月 喜茂別町 ［ 第１ 提出書類等の作成要領 目 次 ］ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ １ 提案様式集の取扱いについて ２ 応募者番号の記載について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ ３ 提案事業者を特定できる記載事項の禁止について ４ 提出書類等の体裁や部数について ５ その他の様式について 第２ 応募提案書様式 ・・・・・・・・・・・・・・ ２ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ １ 資格の適格審査に関する様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ 【様式 01-01】応募提案申込書（グループ提案用） ・・・・・・・・・・・・ ５ 【様式 01-02】応募提案申込書（単独企業用） ・・・・・・・・・・・・・・・ ６ 【様式 02】委任状 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ 【様式 03-01】グループ構成員表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ 【様式 03-02】ＳＰＣの役割分担 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ 【様式 04】賃貸住宅を設計する構成員に関する資格調書 ・・・・・・・・・・ 10 【様式 05】賃貸住宅を工事監理する構成員に関する資格調書 ・・・・・・ ・ 11 【様式 06-01】賃貸住宅を建設する構成員に関する資格調書―１ ・・・・・・・ 12 【様式 06-02】賃貸住宅を建設する構成員に関する資格調書―２ ・・・・・・・ 13 ２ 適格審査に関する様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14 【様式 07-01】適格検査に関する自主確認報告書―１ ・・・・・・・・・・・・ 14 【様式 07-02】適格検査に関する自主確認報告書―２ ・・・・・・・・・・・・ 15 【様式 07-03】事業の確実性に関する確認書（設計、建設等の工程表） ・・・・ 16 ３ 定量的事項の審査に関する様式 【様式 08】定量的事項の提案書 ４ 定性的事項の審査に関する様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18 【様式 09-01】事業計画に関する提案書 第３ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18 【様式 09-02】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―１ ・・・・・・・・・・・ 19 【様式 09-03】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―２ ・・・・・・・・・・・ 20 【様式 09-04】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―３ ・・・・・・・・・・・ 21 【様式 09-05】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―４ ・・・・・・・・・・・ 22 【様式 09-06】賃貸住宅の維持管理に関する提案書―１ ・・・・・・・・・・・ 23 【様式 09-07】賃貸住宅の維持管理に関する提案書―２ ・・・・・・・・・ ・・24 【様式 09-08】事業実施の確実性に関する提案書―１ ・・・・・・・・・・・・ 25 【様式 09-09】事業実施の確実性に関する提案書―２ ・・・・・・・・・・・・ 26 【様式 09-10】事業実施の確実性に関する提案書―３ ・・・・・・・・・・・・ 27 その他の様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28 【様式 10-01】応募提案辞退届出書（グループ提案用） ・・・・・・・・・・・・ 29 【様式 10-02】応募提案辞退届出書（単独企業用） 【様式 11】応募提案構成員の変更協議書 - １ - ・・・・・・・・・・・・・ 30 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 第１ 提出書類等の作成要領 １ 提案様式集の取扱いについて 喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業（以下「本事業」という。）の事業者の選定に必要な提出書 類等の作成要領は、本様式集にしたがってください。 なお、具体的な作成要領の多くは、各様式の脚注部分に記載していますので、十分に注意を払っ てください。（個々には、脚注部分等と重複する事項については、記述していません。） ２ 応募者番号の記載について 提案様式の作成に当たって、募集要項で示す応募者登録票を提出した応募者に対して、町から事 前に応募者番号を通知するので、応募者は、様式の右上の応募者番号欄に、町より通知された応募 者番号を記載してください。 ３ 提案事業者を特定できる記載事項の禁止について 様式には、グループの構成員の企業名等が特定できるような表示は一切付さないでください。 ただし、企業名等を求めている様式については、この限りではありません。 また、様式及び喜茂別町（以下「町」という。）が指定する添付資料以外の記載、添付は禁止し ます。 仮に様式及び町が指定する添付資料以外の記載、添付があった場合には、その記載、添付は評価 対象から除くとともに、悪質と判断された場合には、関連する評価項目の得点は０点とすることが あり得ることに留意してください。 ４ 提出書類の体裁や部数について 提出書類の作成については、次の区分に従って提出して下さい。 （１） 提出書類は、その趣旨が十分に伝わるよう、具体的かつ簡潔な表現としてください。ま た、必要に応じて、着色や図表・イラスト等を用いても構いません。 （２） 提出書類の余白は、左側（綴じ代側）は、２０mm 以上、その他は１５mm 以上の余白 を設けてください。ただし、様式番号、一つの様式が複数になる場合に様式の右下に示 した枚数表示については、この限りではありません。 （３） 提出書類に記載される文字フォントの大きさは原則として１０ポイント以上としてくだ さい。ただし、図表の説明等やむを得ない場合は８ポイントまで小さくすることができ ます。 （４） 提案書は原則としてＡ４版、縦使いとして、左側綴じとしてください。 （５） 提出書類の提出方法は次の区分に応じて提出してください。 ① 第１段階審査書類 次の必要書類をフラットファイルに綴ったものを正本・副本各１部 ア 資格の適格審査に関する様式 - ２ - 【様式 01-01】応募提案申込書（グループ提案用） 【様式 01-02】応募提案申込書（単独企業用） 【様式 02】委任状 【様式 03-01】グループ構成員表 【様式 03-02】ＳＰＣの役割分担表（該当のある場合） 【様式 04】賃貸住宅を設計する構成員に関する資格調書 【様式 05】賃貸住宅を工事監理する構成員に関する資格調書 【様式 06-01】賃貸住宅を建設する構成員に関する資格調書―１ 【様式 06-02】賃貸住宅を建設する構成員に関する資格調書―２ イ 適格審査に関する様式 【様式 07-01】適格審査に関する自主確認報告書―１ 【様式 07-02】適格審査に関する自主確認報告書―２ 【様式 07-03】事業の確実性に関する確認書（設計、建設等の工程表） ウ 定量的審査に関する様式 【様式 08】定量的事項の提案書 ② 第２段階審査書類 次の必要書類のうち１部をフラットファイルに綴り、残りの８部をダブルクリップで留 めて提出してください。 定量的事項の審査に関する様式 【様式 09-01】事業計画に関する提案書 【様式 09-02】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―１ 【様式 09-03】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―２ 【様式 09-04】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―３ 【様式 09-05】賃貸住宅の建設計画に関する提案書―４ 【様式 09-06】賃貸住宅の維持管理に関する提案書―１ 【様式 09-07】賃貸住宅の維持管理に関する提案書―２ 【様式 09-08】事業実施の確実性に関する提案書―１ 【様式 09-09】事業実施の確実性に関する提案書―２ 【様式 09-10】事業実施の確実性に関する提案書―３ ５ その他の様式について 募集要項に基づき、応募者提案登録以降における辞退の届出及び構成員の変更協議は、次の様式 により提出してください。 【様式 10-01】応募者提案辞退届出書（グループ提案書） 【様式 10-02】応募者提案辞退届出書（単独企業用） 【様式 11】応募提案構成員の変更協議書 - ３ - 第２ 応募提案書様式 - ４ - 【様式 01-01】 平成 喜茂別町長 年 月 日 様 代表企業 商号又は名称 所 在 地 代表者氏名 印 応募提案申込書（グループ提案用） 平成２７年９月４日付けで広告された喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業について、以下の構成員 グループ※1 として参加することを、委任状を添えて申込みしま からなる す。 なお、喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業募集要項の構成要件、資格要件及び制限等を満たしてい ること、並びに、この申込書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。 役 代 表 割 企 商号又は名称 所 在 地 代表者名 委任状 業 〒 印 設 計 担 当企 業 〒 印 工事監理担当企業 〒 印 建 設 担 当企 業 〒 印 賃貸住宅所有企業 〒 印 開発用地賃貸借企業 〒 印 計 社 ※１ グループ名は代表企業名を用いること（例：代表企業「○○建設株式会社」の場合、 「○○建設 グループ」） 。 ※２ １社が複数の役割を有する場合は、役割を重複して記入すること。 ※３ １つの業務を複数の企業が担う場合、又は、列記したもの以外の者を構成員とする場合は行を 追加して、記入すること。 ※４ 委任状の添付は必須として、添付した場合に確認のため「委任状」欄に◯印を記入すること。 ※５ 各構成員は、次の書類を添付すること。 ・会社概要 ・印鑑証明書（交付から３ケ月以内のもの） ・商業登記簿謄本（交付から３ケ月以内のもの） ・決算書（直近３年分、貸借対照表・損益計算書、利益処分案を含んだもの。 ） ・納税証明書（国税、市町村税の滞納が無いことを証明する書類） - ５ - 【様式 01-02】 平成 喜茂別町長 年 月 日 様 代表企業 商号又は名称 所 在 地 代表者氏名 印 応募提案申込書（単独企業用） 平成２７年９月４日付けで広告された喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業についての参加を申込み します。 なお、喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業募集要項の構成要件、資格要件及び制限等を満たしてい ること、並びに、この申込書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。 ※１ 次の書類を添付すること。 ・会社概要（最新のもの） ・印鑑証明書（交付から３ケ月以内のもの） ・商業登記簿謄本（交付から３ケ月以内のもの） ・決算書（直近３年分、貸借対照表・損益計算書、利益処分案を含んだもの。 ） ・納税証明書（国税、市町村税の滞納が無いことを証明する書類） - ６ - 【様式 02】 平成 委 喜茂別町長 任 年 月 日 状 様 ■構成員 商号又は名称 所 在 地 代 表 者 印 私は、下記の代表企業を代理人と定め、平成２７年６月１９日付けで公告された喜茂別町民間賃貸 住宅建設促進事業に係る次の権限を委任します。 （委任事項） １ 上記事業に関する事業提案署への参加申し込みについて ２ 上記事業に関する資格審査について ３ 上記事業に関する事業提案書の辞退について ４ 上記事業に関する事業提案について ５ 復代理人の選任について ■代表企業 商号又は名称 所 在 地 代 表 者 印 ※構成員ごとに本調書を作成すること。 枚目／ - ７ - 枚中 【様式 03-01】 応募者番号 グループ構成員表 ■代表企業 商号又は名称 所 在 地 担 当 者 所 氏 属 名 代表者名 役 電 職 話 電子ﾒｰﾙ ■設計担当企業 Ｆ Ａ Ｘ 商号又は名称 代表者名 所 担 当 者 在 所 地 属 役 氏 名 電子ﾒｰﾙ 所 在 地 所 氏 属 名 職 代表者名 役 電 Ｆ Ａ Ｘ 商号又は名称 代表者名 在 所 地 属 役 電 話 Ｆ Ａ Ｘ ■民間賃貸住宅担当企業 商号又は名称 代表者名 在 地 担 当 者 所 氏 属 名 役 電 電子ﾒｰﾙ ■開発用地を賃貸借する企業 在 所 役 氏 名 電子ﾒｰﾙ 所 在 地 担 当 者 所 氏 属 名 職 話 代表者名 地 属 ■その他（ 商号又は名称 印 Ｆ Ａ Ｘ 商号又は名称 所 担 当 者 印 職 氏 名 電子ﾒｰﾙ 所 印 職 話 電子ﾒｰﾙ ■建設担当企業 所 担 当 者 印 電 話 Ｆ Ａ Ｘ ■工事監理担当企業 商号又は名称 担 当 者 印 印 職 電 話 Ｆ Ａ Ｘ ） 代表者名 役 電 電子ﾒｰﾙ ※記入欄が不足する場合は２枚目以降に記入すること。 - ８ - 印 職 話 Ｆ Ａ Ｘ 枚目／ 枚中 【様式 03-02】 ＳＰＣの役割分担表 構成員の出資により設立した特別目的会社（以下「ＳＰＣ」という。 ）が、事業を実施する場合、Ｓ ＰＣへの出資比率、ＳＰＣの役割分担を記載すること。 ＳＰＣを設立した場合の名称（仮称） ＳＰＣの役割 SPC を 構 成 す る 代表企業（Ａ） 商 業 又 は名 称 所 在 地 SPC への出資比率 役 割 商 業 又 は名 称 SPC を 構 成 す る 代表企業（Ｂ） 所 在 地 SPC への出資比率 役 割 商 業 又 は名 称 SPC を 構 成 す る 代表企業（Ｃ） SPC を 構 成 す る 代表企業（Ｄ） 構成員では、無い が SPC へ出資す る者 構成員では、無い が SPC へ出資す る者 ※ 所 在 地 SPC への出資比率 役 割 商 業 又 は名 称 所 在 地 SPC への出資比率 役 割 商 業 又 は名 称 所 在 地 SPC への出資比率 役 割 商 業 又 は名 称 所 在 地 SPC への出資比率 役 割 記入欄が不足する場合は、本様式に行を追加して記載すること。 - ９ - 【様式 04】 応募者番号 賃貸住宅を設計する構成員に関する資格調書 商 号 又 建 登 築 士 録 は 名 称 事 務 番 所 号 所 在 地 １ 提案内容と同規模以上の建物の設計実績のうち、代表的名者を１つ記載すること。 施 所 設 在 建 住 延 階 設 物 用 戸 床 べ 計 名 地 実 途 面 施 期 数 積 戸 ㎡ 数 間 地上： 平成 階 年 月 日 ～ 平成 地下： 年 月 階 日 施 設 概 要 業 務 内 容 （複数企業で実施した場 合、担当部分を記入） ２ 賃貸住宅を設計する予定の設計業務担当者について、記載すること。 賃貸住宅を設計予定 の 設 計 業 務 担 当 者 資格の状況 資格の名称 建築士 登録年月日 昭和・平成 登録番号 第 雇 用 さ れ た 年 月 日 設 計 業 務 経 験 昭和・平成 年 月 日 月 日 号 年 設 計 施 設 名 称 発 注 者 業 従 務 事 施 設 の 内 容 工 役 期 職 構 造 規 模 昭和・平成 年 月 日～昭和・平成 年 月 日 ア．総括 イ．建築意匠担当 ウ．建築構造担当 エ．その他（ 用途： 階数： 住戸数： 延べ床面積： ） ㎡ ※１ ※２ ※３ ※４ ※５ ※６ 提案内容と同等規模以上の建物の設計実席のうち、代表的なもの１つについて記載すること。 建築士登録を証明する書類を添付すること。 上記設計実績を示す資料を添付すること。 （契約書の写し等） 複数の構成員により、設計を行う場合は構成員ごと本調書を作成すること。 設計予定の設計業務担当者について建築士免許証の写しを添付すること。 設計予定の設計業務担当者の設計業務経験は、提案内容と同等規模以上の建物の設計経験が 望ましいが、異なる場合は、代表的なもの１つについて記載すること。 ※７ 「延べ床面積」及び「階数」は、建築基準法上の延べ床面積及び階数とすること。 ※８ 面積の記載にあたっては、小数点以下第３位以下を切り捨てし、小数点第２まで求める。 枚目／ - 10 - 枚中 【様式 05】 応募者番号 賃貸住宅を工事監理する構成員に関する資格調書 商 号 又 建 登 築 士 録 は 名 称 事 務 番 所 号 所 在 地 １ 提案内容と同規模以上の建物の工事監理実績のうち、代表的なものを１つ記載すること。 施 所 建 住 延 設 在 物 べ 名 地 用 戸 床 面 途 数 積 戸 ㎡ 階 数 工 事 監 理 実 施 期 間 地上： 平成 階 年 月 日 ～ 平成 地下： 年 月 階 日 施 設 概 要 業 務 内 容 （複数企業で実施した場 合、担当部分を記入） ２ 賃貸住宅を工事監理する予定の工事監理業務担当者について、記載すること。 賃貸住宅を工事監理 予 定 の 業 務 担 当 者 資格の状況 資格の名称 登録年月日 建築士 昭和・平成 登録番号 第 雇 用 さ れ た 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 月 日 号 年 工 工事監理施設名称 事 発 注 者 監 業 務 工 期 昭和・平成 年 月 日～昭和・平成 年 月 日 理 構 造 業 用途： 住戸数： 施 設 の 務 階数： 延べ床面積： ㎡ 内 容 規 模 経 験 ※１ 提案内容と同等規模以上の建物の工事監理実績のうち、代表的なもの１つについて記載する こと。 ※２ 建築士登録を証明する書類を添付すること。 ※３ 上記工事監理実績を示す資料を添付すること。（契約書の写し等） ※４ 複数の構成員により、工事監理を行う場合は構成員ごと本調書を作成すること。 ※５ 工事監理予定の設計業務担当者について建築士免許証の写しを添付すること。 ※６ 工事監理予定の工事監理業務担当者の工事監理業務経験は、提案内容と同等規模以上の建物 の工事監理経験が望ましいが、異なる場合は、代表的なもの１つについて記載すること。 ※７ 「延べ床面積」及び「階数」は、建築基準法上の延べ床面積及び階数とすること。 ※８ 面積の記載にあたっては、小数点以下第３位以下を切り捨てし、小数点第２まで求める。 枚目／ - 11 - 枚中 【様式 06-01】 応募者番号 賃貸住宅を建設する構成員に関する資格調書－１ １ 賃貸住宅を建設する構成員に関して、記載すること。 商 号 又 所 は 名 在 称 地 競 争 入 札 参 加 資 格 の 認 定 格 付 建 設 業 許 可 番 号 特定・一般 建設業について継続して 許可を取得している期間 年間平均完成工事高 ２ 提案内容と同等規模以上の建物の建設実績のうち、代表的なものを１つ記載すること。 施 設 名 所 在 地 建 物 住 種 延 戸 べ 床 数 面 階 供 施 類 積 数 用 開 設 始 年 概 月 要 業 務 内 容 （複数企業で実施した場合、 担当部分を記入） （建設工事共同企業体の場 合、必ず出資比率を記載する こと） ※１ ※２ ※３ ※４ ※５ 建設業許可を証明する書類を添付すること。 建設工事共同企業体の構成員としての建設実績については、出資比率 20％以上の場合に限る。 上記建設実績を示す書類を添付すること（契約書の写し等）。 「延べ床面積」及び「階数」は、建築基準法上の延べ床面積及び階数とすること。 面積の記載にあたっては、小数点以下第３位を切り捨てし、小数点第２位まで求める。 枚目／ - 12 - 枚中 【様式 06-02】 応募者番号 賃貸住宅を建設する構成員に関する資格調書－２ 賃貸住宅を建設する構成員から配置予定の専任監理技術者について、記載すること。 商 号 又 は 名 称 配置予定の監理技術者氏名 資 格 の 名 称 資格 の状 況 取 得 年 月 登録（免許）番号 監理技術者資格 昭和・平成 建築士又はその他資格（ 年 ） 月 第 号 雇 用 さ れ た 年 月 日 工 配 置 予 定 者 の 工 事 経 験 事 発 施 名 注 工 者 場 工 従 工 事 の 内 容 称 所 期 事 役 職 構 造 規 模 昭和・平成 年 ア．監理技術者 月 日～昭和・平成 イ．主任技術者 用途： 階数： 年 月 ウ．その他（ 延べ床面積： 住戸数： 日 ） ㎡ 工 事 概 要 ※１ 賃貸住宅の建設に配置予定の専任監理技術者の工事経験は、提案内容と同等規模以上の建物と 工事経験が望ましいが、異なる場合は、代表的なもの１つについて記載すること。 ※２ 賃貸住宅を建設する構成員が複数の場合にあっては、全ての構成員について作成すること。 ※３ 従事役職については、該当する記号に◯印を付けるとともに、ウ．その他については、 （ ）の 中に具体的に記載すること。 ※４ 配置予定者の「資格の状況」を証明する免状等の写しを添付すること。 ※５ 「延べ床面積」及び「階数」は、建築基準上の延べ床面積及び階数とすること。 ※６ 面積の記載にあたっては、小数点以下第３位以下を切り捨てし、小数第２位まで求める。 - 13- 【様式 07-01】 応募者番号 適格審査に関する自主確認報告書－１ １ 応募者の構成及び資格の適格について、自主確認（チェック）をすること。 必 須 条 件 １）応募者の構成要件 自主 － ①応募者には、賃貸住宅の設計、工事監理、建設に当たる者、開発用地を取得する者、 賃貸住宅を所有する者が含まれていること。 ②応募者の構成員のいずれかが、他の応募者の構成員として重複参加していないこと。 ２）賃貸住宅を設計する構成員 － ①建築士事務所の登録を受けていること。 ②提案内容と同等規模以上の長屋又は共同住宅の設計実績があること。 ３）賃貸住宅を工事監理する構成員 － ①建築士事務所の登録を受けていること。 ②提案内容と同等規模以上の長屋又は共同住宅の工事監理実績があること。 ４）賃貸住宅を建設する構成員 － ①建築工事の資格を有しており、その資格審査について、建築工事一式工事に格付けさ れていること。 ②提案内容と同等規模以上の長屋又は共同住宅の請負契約の実績があること。 ③監理技術者を工事現場に専任で１名以上配置できること。 ※各項目について、確認を行った場合に、 「自主」欄に◯印を付けること。 - 14 - 【様式 07-02】 応募者番号 適格審査に関する自主確認報告書－２ 基本的事項の適格に関して、自主確認（チェック）をすること。 必 須 条 件 ①賃貸住宅の整備スケジュール 自主 － 町が実施する完了確認後、速やかに必要な手続きを行った上で、平成２５年４月１日よ り入居が開始できるように工事の完成日を計画すること（予定） 。 ②賃貸住宅建設用地の土地利用 － 賃貸住宅について、建築基準法等の関係法令に適合して建設できるように敷地を確 保すること。 ③賃貸住宅の施設計画 － 賃貸住宅の施設計画が、建設業務に関する事項に適合し、満足していること。 ※各項目について、確認を行った場合に、 「自主」欄に◯印を付けること。 - 15 - 応募者番号 【様式 07-03】 事業の確実性に関する確認書（設計、建設等の工程表） 年度 平成２８ 年度 平成２７年度 月 業務 ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １ ２ ３ ４ 賃貸住宅 設 計 業 務 賃貸住宅 住 宅 建 設 ※ １ 設計・建設期間を実践で記載すること。又、各種申請、検査時期、工事着手、竣工時期を明 記すること。 ※ ２ Ａ４版一枚にまとめること。 - 16 - 【様式 08】 応募者番号 定量的事項の提案書 ア 賃貸住宅の建設に係る経費など応募者が必要と思われる経費の総額を記入してください。 千万 百万 十万 万 千 百 十 一 建設費用総額 イ 円也 住戸の専用面積、物置、駐車場等の面積合計 型 別 住戸専用面壁別 （Ａ） 戸 数 （Ｂ） 小 計 （Ｃ）＝（Ａ）×（Ｂ） １ＬＤＫ （又は２ＤＫ） ㎡ 戸 ㎡ ㎡ 戸 ㎡ ２ＬＤＫ （又は３ＤＫ） ㎡ ㎡ 戸 戸 ㎡ ㎡ 共用部分 物 ㎡ 置 ㎡ 駐車場 ㎡ 住戸専用面積等の合計 ※１ 住戸専用面積の算定方法は、居住の用に供する部分に専用風除室を合算して算出した面積とす る。 ※２ 賃貸住宅の型別、住戸専用面積別等に記載してください。 ※３ 面積の記載にあたっては、小数点第３位以下を切り捨てし、小数点第２位までとする。 ウ 賃貸住宅の建設工事に関する事項のほか、地域振興に対する事項を記入してください。 - 17 - ㎡ 【様式 09-01】 応募者番号 事業計画に関する提案書 ア 事業の実施方針 ［要点］ ・本事業を実施するに当たっての事業コンセプト ・本事業を実施するにあたって、特に配慮すべき事項 イ 事業計画概要 （模式図、ゾーニング図等を必要に応じて図示の上、事業計画概要説明等を記載すること） ［要点］ ・ 個々の定性的事項では評価されない優れた内容、特徴など ・ 賃貸住宅に対する十分な理解、認識など ※ Ａ４版１枚にまとめること。 - 18 - 【様式 09-02】 応募者番号 賃貸住宅の建設計画に関する提案書―１ ア 賃貸住宅の住棟や住戸の計画 ［要点］ ・コミュニティ形成・周辺地域との説明 ・周辺地域や環境への配慮（電波障害、風雪害、日影等） ・その他独自に計画、配慮した点（あれば記入すること） （配置図兼用１階平面図（基準階）及び住戸平面図（１ＬＤＫ又は２ＤＫ、２ＬＤＫ又は３ＤＫ） を併せて記載すること。縮尺は任意とする。 ） ※ Ａ４版１枚にまとめること。 - 19 - 【様式 09-03】 応募者番号 賃貸住宅の建設計画に関する提案書―２ （賃貸住宅を主として建設用地全体の整備計画がわかるよう外観透視図、鳥瞰図、又はイメージ スケッチ図で表現すること） ※ Ａ４版１枚にまとめること。様式の範囲内であれば、透視図、鳥瞰図等の図数は問わない。 - 20 - 【様式 09-04】 応募者番号 賃貸住宅の建設計画に関する提案書―３ 敷地面積 （Ａ） 建物区分 賃貸住 宅 賃貸住宅 住棟（階数 計 建築面積 延べ床面 又は整備 積 面積 （Ｂ） ㎡ ㎡ ㎡ 容積率算定 建ペイ 容積率 の基準とな 率 Ｃ／Ａ る延べ面積 Ｂ／Ａ （Ｃ） ㎡ ％ ％ ） 物置 駐車場 ※１ 棟ごとに記載すること。また、賃貸住宅について、物置等を住棟と同一棟とした場合は、建物 区分において、 （ ）を付して記載すること。 ※２ 提案に応じて、行を追加すること。 ※３ Ａ４版１枚にまとめること。 ※４ 「延べ床面積」及び「建築面積」は、建築基準法上の延べ床面積とすること。 ※５ 賃貸住宅の住棟の階数は、賃貸住宅の最下階を１階として、階数を記載すること。 ※６ 面積の記載にあたっては、小数点第３位以下を切り捨てし、小数点第２位まで求める。 - 21 - 【様式 09-05】 応募者番号 賃貸住宅の建設計画に関する提案書―４ 型 別 戸 数 戸当たり ①住戸専用面積 合 計 ②物置部分面積 ③共用部分面積 (戸当たり) (戸当たり) ④駐車場面積 (戸当たり) 合 計 (ある場合) ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ※１ ②、③、④部分面積（戸当たり）は、同一型別総戸数で除した面積とすること。 ※２ 当該様式に記載する面積は、小数点第２位までを有効として、小数点第３位以下を切り捨てて 記載すること。 ※３ 専用部分の面積ごとに、記載すること。 ※４ Ａ４版１枚とすること。 ※５ 共用部分面積は、建築基準法上の面積とすること。 - 22 - 【様式 09-06】 応募者番号 賃貸住宅の維持管理に関する提案書―１ ア 賃貸住宅の修繕計画について （賃貸住宅の所有者（賃貸借契約者）における計画修繕、定期点検等の実施時期及び内容について、 具体的な考え方を記入のこと） ［要点］ ・住棟や住戸の修繕の実施時期及び内容 ・定期点検等の実施時期及び内容 ・その他独自に計画した点 イ 賃貸住宅の維持管理の実施体制等について （賃貸住宅の所有者（賃貸借契約者）における修繕等、維持管理の実施体制等（他の構成員等、協 力会社があればその旨を記載）について、具体的な考え方を記入のこと） ［要点］ ・維持管理業務の実施体制（一般修繕、定期点検業務の実施体制） ・緊急時（土日や休日、深夜）等の連絡体制 ・その他独自に計画した点 ※１ Ａ４版１枚にまとめること。 ※２ 実施体制の記載に当たっては、企業名が特定できるような表示は行わないこと。 - 23 - 【様式 09-07】 応募者番号 賃貸住宅の維持管理に関する提案書―２ 賃貸住宅の維持管理及び修繕計画に関する説明書（長期修繕計画） 年 ●●年 （記載例） 建築工事 外塗装 合 ※１ ※２ ※３ ※４ 期 合 ●● 間 計 ●,●●● 計 上段に実施する工事を記載し、下段にそれに伴う予定修繕費を記載 修繕費用は、消費税を含まないで千円単位とし、物価上昇率は見込まないこと。 項目は、応募者の提案に応じて、項目を追加・変更すること。 Ａ４版１枚にまとめること。 - 24 - 【様式 09-08】 応募者番号 事業実施の確実性に関する提案書―１ ア 事業の実施体制に関する評価 （事業実施箇所の体制について、グループ構成員・ＳＰＣ・金融機関等、本事業に関係する各 主体（民間施設の運営先を含む）の役割や、相互関係が把握できるよう体系図等により説明す ること） ［要点］ a.賃貸住宅に関する事業実施体制（役割に応じた構成員等） b.その他、独自に配慮した点（ＳＰＣの設立、金融機関の構成員参画等） ※ Ａ４版１枚にまとめること。 実施体制の記載に当たっては、企業名が特定できるような表示は行わないこと。 - 25 - 【様式 09-09】 応募者番号 事業実施の確実性に関する提案書―２ 賃貸住宅の設計、工事監理、建設、維持監理する構成員について、同等規模以上の長屋又は共同住 宅に関する実績を記載してください。 業種 構成員略称 所在地 構造 設計 階数 延べ床面積 戸数 業務期間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 工事 監理 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 建設 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 維持 管理 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 00 年 00 月～ 00 年 00 月 0 月間 ※１ Ａ４版１枚にまとめること。 ※２ 各業種について、同等規模以上の長屋又は共同住宅に関する実績について過去１０箇年のうち 代表的な３件を限度に記載すること。 ※３ 構成員は「構成員Ａ」など略称を用いること。また、表現は【様式 09-08】と整合を図ること。 ※４ 維持管理について、住宅所有者と維持管理業者が異なる場合は、構成員略称欄に「協力会社 b」 など略称と記載し、その協力会社の実績を記載すること。 ※５ 維持管理について、ＳＰＣを設置した場合は、構成員略称欄に「ＳＰＣ」と記載し、ＳＰＣへ 出資する事業者の名かで維持管理に関する実績を有する企業の実績をＳＰＣの実績として記載す ること。 ※６ 所在地は市町村名を記載すること。 ※７ 「延べ床面積」及び「階数」は、建築基準法上の延べ床面積及び階数とすること。 ※８ 面積の記載にあたっては、小数点以下第３位以下を切り捨てし、小数点第２まで求める。 - 26 - 【様式 09-10】 応募者番号 事業実施の確実性に関する提案書―３ イ 資金計画に関する評価 ① 賃貸住宅の所有者（ＳＰＣを設立する場合においてはＳＰＣ）の維持管理の事業全体の資金計画を 記載すること。 ［要点］ ・資金源、資金調達方法等を明示。 ・事業収支計画により、事業の採算性を確認。 事業年度別 合計金額 区 分 内 訳 （円） 1 年目 賃貸収入 小計 収 補助金 入 自己資金 借入金 その他（ ） 計 賃貸住宅建設費 設計・調査費 民間賃貸住宅料収入 その他（ ） 賃貸住宅建設促進事業補助金 公租公課 小計 維持管理費 支 出 小計 小計 減価償却費 保険料・保証料 支払利息 返済金 SPC 設立諸経費 その他（ ） 計 ※１ Ａ４版１枚にまとめること。事業収支は、賃貸住宅に限定すること。 ※２ 各収支の区分に応じて、事業期間の年度毎に記載すること。 ※３ 区分・内訳の項目は、例示であり、応募者の提案に応じた項目を記載すること。 - 27 - 第３ その他の様式 - 28 - 【様式 10-01】 平成 喜茂別町長 年 月 日 様 代表企業 商号又は名称 所 在 地 代表者氏名 印 応募提案辞退届出書（グループ提案用） 平成２７年９月４日付けで広告された喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業について、以下の構成員 からなる グループ※1 として参加することを、委任状を添えて申込みしま したが、辞退します。 役 代 表 割 企 商号又は名称 所 在 地 代表者名 業 〒 印 設 計 担 当企 業 〒 印 工事監理担当企業 〒 印 建 設 担 当企 業 〒 印 賃貸住宅所有企業 〒 印 開発用地賃貸借企業 〒 印 計 辞退する理由について、記載すること。 ※１ 【様式 01-01】応募提案申込書に記載した事項と同様に記載すること。 - 29 - 社 【様式 10-02】 平成 喜茂別町長 年 月 日 様 代表企業 商号又は名称 所 在 地 代表者氏名 印 応募提案申込書（単独企業用） 平成２７年９月４日付けで広告された喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業についての参加を申込み しましたが、辞退します。 辞退する理由について、記載すること。 - 30 - 【様式 11】 平成 喜茂別町長 年 月 日 様 代表企業 商号又は名称 所 在 地 代表者氏名 印 応募提案構成員の変更協議書 平成２７年９月４日付けで公告された喜茂別町民間賃貸住宅建設促進事業について、以下の構成員 からなる グループ※1 として参加することを、委任状を添えて申込みしま したが、次のとおり変更したいので協議します。 変更 役 割 商号又は名称 所 在 地 代表者名 委任状 箇所 設計担当企業 〒 印 工事監理 担当企業 〒 印 建設担当企業 〒 印 〒 印 〒 印 賃貸住宅 所有企業 開発用地 賃貸借企業 計 社 変更の理由を記載すること。 ※１ 原則として、代表企業の変更は認めない。 ※２ １社が複数の役割を有する場合は、役割を重複して記入すること。 ※３ １つの業務を複数の企業が担う場合は、又は、列記したもの以外の者を構成員とする場合は行 を追加して、記入すること。 ※４ 変更後の構成員について記載し、「変更箇所」欄に◯印を付けること。 ※５ 変更を行った構成員について、次の書類を添付すること。 【様式 01-01】提案申込書の脚注部分に記載されている書類を添付するとともに、 「資格の適格審査 に関する様式」 、「適格審査に関する様式」及び「定性的事項の審査に関する様式」のうち、事業 実施の確実性に関する提案書について、変更に伴う書類を改めて提出すること。 - 31 -
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