◆訪問介護（生活援助）サービス利用確認書 介護保険の対象となる生活援助サービスは、一人暮らしや家族が障害・疾病などにより、本人や家 族が家事を行うことが困難な場合に行われ、利用者本人に対する調理，洗濯，掃除等の日常生活の援 助をいいます。 これを踏まえて，生活援助を提供する場合は下記にチェック・記入してください。 居宅介護支援事業所 平成 年 月 日 ケアマネージャー名 被保険者番号 要介護区分 被保険者氏名 認定期間 年 月 日～ 年 月 日 □にチェックを入れてください。 ◎生活援助サービスを提供できる方 □１ １人暮らしの方。 □２ 同居の家族等が，障害・疾病等のために家事を行うことができない。 ※家族が高齢者だからという理由だけでは認めることはできません。 ◎その他やむを得ない理由によりサービスを提供できる方 家族等の就労などにより日中１人になってしまう。 □家族への協力を求めましたか。 □３ ・本人の状況により，掃除等を提供しないと本人に支障がある場合は，その限りではない。 ※調理については，毎日のことなので，算定可とする。 同敷地内でも別棟として独立している場合。 （台所・浴室・寝室等独立した生活ができる環境である） □４ □家族への協力を求めましたか。 家族関係に極めて深刻な問題があり，援助が期待できない。 □５ □家族への協力を求めましたか。 ※家族が介護放棄・虐待は，生活援助を算定可とする。 上記以外のその他のやむを得ない理由 □６ ◎上記の理由により下記の生活援助サービスを提供いたします。 サービス提供開始 年 月 ～ （週に利用する予定の回数と時間を記入してください。） 調 週 理 回程度 H 掃 週 除 回程度 H 洗 週 濯 回程度 H 買い物 週 回程度 H 整理整頓 週 回程度 H その他 見守り 週 回程度 H 週 回程度 H ※生活援助サービス を併せて利用してい る場合でも，カウント は別々に１で記入くだ さい。 ●１・２に該当する場合には，生活援助を算定可となります。 ●３・４・５・６については，第三者に説明できるよう経過を別に記録し，確認書と経過 記録を持参の上，市健康長寿課へ相談してください。 市健康長寿課記入欄 収受印 経過記録 家族構成 本人の状況 家族の日常の状況 サービスを提供する詳細な理由 提供するサービス 担当ケアマネより（期待できる事・目標設定） 参考資料 １．同居の定義 ◎別居の判断 １）本人の居住している家屋からいったん外（道路・他人の私有地・マンションの廊 下等）にでなければ家族の居住部分に立ち入ることができない場合 ２）同一敷地内でも、別棟であれば同居にはなりません。 ◎同居の判断 ・同一家屋で，玄関・居室・台所・浴室等の独立性がない場合 ・同一家屋で，玄関又は居室が独立していても，台所・浴室等が家族と共用の場合 ・同一家屋で，玄関・居室が独立していても，室内の階段もしくは扉で家族の部屋と つながっている場合（二世帯住宅） ◎生活実態を勘案して判断するもの ・同一敷地内の別棟に家族が居住 ２．「直接本人の援助」に該当しない行為 ○ 利用者以外の方のための調理、買い物、布団干し ○ 主として利用者が使用する居室以外の清掃 ○ 来客の応接（お茶、食事の手配等） ○ 自家用車の洗車、清掃 ○ 商品の販売や農作業等 ○ 生業の援助 ３．「日常生活の援助」に該当しない行為 ○ 草むしりや花木の水やり ○ 犬の散歩等ペットの世話 ○ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え ○ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ ○ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り ○ 樹木の剪定等の園芸 ○ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 ４．事例 Ｑ 住民票は同一世帯であるが、実際には同居していない。 Ａ 住民票だけで判断している訳ではなく、サービス提供可とする。 Ｑ 認知症の妻と要介護認定を申請している夫の場合。 Ａ 同居の家族も要介護認定を受けている場合は提供可。また、認定を受けていなくても、 身体的に家事を行えない状態であると認められる場合も提供可とする。 Ｑ 生計を支えるため、家族が仕事をしており、日中独居となってしまう。 Ａ 日中、長時間にわたり家族が外出していて、実質的に独居である場合は提供可とする。 ※同居の家族から虐待などを受けており、関係が修正不可能な状況にある場合は提供可。 経過記録（例） 家族構成 本人(女)は隠居に独居。同敷地内に長男居住の二人世帯。その他親戚関係は，市外に住んでいる。 本人の状況 本人は，高血圧，骨粗しょう症，認知症をわずらっており，歩行がやっとの状況であり，外にで るサービスを希望しない。妄想・物忘れなどもある。 家族の日常の状況 長男は，平日朝早くから夜遅くまで仕事であり，介護できない状況である。 朝食は，パン等用意して仕事へ出かけている。買い物は，行っており，協力的である。 サービスを提供する詳細な理由 提供するサービス 調理 掃除 洗濯 長男は朝と夜は用意できるが，日中独居になってしまうため，平日の昼食だけ提供する。 週５回 昼 1H 本人に被害妄想(盗んだ等)があり，長男が隠居の掃除・及び洗濯を行えない状況である。しかし ヘルパーの受入れ(女性のヘルパー)は認めているため，やっていただけないかと考えている。 週１回 昼食後木曜日 0.5H 担当ケアマネより（期待できる事・目標設定） 現状では，長男の出来る限りの協力が得られているうえ，本人の状況から，必要な生活援助かと 思う。今後は，出来る限り他の方との交流を増やし，認知症の進行を押さえられるように，外へ出 て利用するデイサービス等を本人に理解を求め，利用していただくように考えていかなければなら ないと思っている。デイサービスが利用できるようになれば，生活援助の回数は減ることになるし， 認知症の進行及び長男が安心した生活を送れるようになると考えている。
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