自転車乗車用ヘルメット購入助成事業規程の施行上必要な事項を定める要項 制定 平成２６年 ８月２１日 改正 平成２６年１１月１４日 平成２７年 １月 ８日 平成２７年 2 月１8 日 （趣旨） 第１条 この要項は、自転車乗車用ヘルメット購入助成事業規程（平成２６年８月２１日制定。以 下「規程」という。 ）第５条、第８条及び第１０条の規定に基づき規程の施行上必要な事項を定め るものとする。 （助成券（申請書） ） 第２条 規程第２条の自転車乗車用ヘルメット購入助成券（申請書）は、第１号様式とする。 （使用期限） 第３条 規程第５条第２項に規定する理事長が別に定める使用期間は、平成２７年度は４月１日か ら翌年の１月３１日までとする。 （申込書等） 第４条 規程第６条第１項の申込書及び理事長が必要と認める書類は、第２号様式及び第３号様式 とする。 （事業協力店章） 第５条 規程第６条第２項の事業協力店章は、第４号様式とする。 （請求期限） 第６条 規程第８条第２項に規定する理事長が指定する期間は、規程第２条の特定取引があった月 の翌月の１日から２０日までとする。 （様式） 第７条 規程第８条に規定する請求書は、第５号様式とする。 （その他） 第８条 この要項に定めるものほか、自転車乗車用ヘルメット購入助成事業規程の施行上必要な事 項は、別に定める。 附 則 この要項は、平成２６年８月２１日から施行する。 附 則 この要項は、平成２６年１１月１４日から施行する。 附 則 この要項は、平成２７年１月８日から施行する。 附 則 この要項は、平成２７年４月１日から施行する。 -2- 第１号様式（第２条関係） 年度 申込日 年 月 自転車乗車用ヘルメット購入助成券（申請書） 日 ※保護者本人がご記 販売店（事業協力店） 入ください。 印 ※太枠内を全てご記 入ください。 フリガナ 電 保護者氏名 販売日 話 販売金額 番 （消費税込み） 年 月 日 円 号 フリガナ 平塚市 確認事項 住 □住所 子ども氏名 生年月日 □ＳＧマーク □氏名 年 月 日 所 □生年月日 □ ※備考 有効期限 -3- 第２号様式（第４条関係） 年 月 日 自転車乗車用ヘルメット購入助成事業協力店登録申込書 公益財団法人平塚市まちづくり財団理事長 様 自転車乗車用ヘルメット購入助成事業規程第６条の規定に基づき、この事業に協力し、未使用の ＳＧマーク付き自転車乗車用ヘルメットを販売する事業協力店として登録を申込みます。また、登 録にあたり事業協力店として取り扱う個人情報については、この事業の目的以外に使用しないこと を誓約します。 １ 申請事業者 所在地 〒 （フリガナ） 商号又は名称 （フリガナ） 代表者氏名 電話番号 ２ 平塚市内店舗情報 所在地 担当者 ※申請事業者と助成券（申請書）取扱店が同じ場合は、記載不要 〒 （フリガナ） 商号又は名称 （フリガナ） 代表者氏名 電話番号 担当者 ※平塚市内店舗情報は、事業協力店（取扱店）情報として公表します。 -4- 第３号様式（第４条関係） 年 月 日 販売等に関する代理人の委任状 公益財団法人平塚市まちづくり財団理事長 様 （申込者）所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 私は、次の者を受任者（販売、請求等に係る代理人）として定め、自転車乗車用ヘルメット購入 助成事業が存続する期間において、公益財団法人平塚市まちづくり財団理事長との間に行う次の権 限を委任いたします。 受 所在地 〒 任 商号又は名称 者 代表者氏名 印 電話番号 委 任 事 項 第４号様式（第５条関係） １３．６cm 自転車乗車用ヘルメット協力店章 ６．５cm 公益財団法人平塚市まちづくり財団 -5- 第５号様式（第７条関係） 年 月 日 請求書 公益財団法人平塚市まちづくり財団理事長 様 （請求者）所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 自転車乗車用ヘルメット購入助成事業規程第８条の規定に基づき、次のとおり請求します。 年 月分 金額 （内訳） 品名 助成券（申請書）枚数 合計 （振込先） 金融機関名 預金種別 普通・当座・その他 口座番号 フリガナ 名義人 -6- 金額 備考
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