岩崎学生寮入寮志願書 平成 ふりがな 平成 氏 名 年 （満 年度 Ｎｏ． ふりがな 月 日生 写真貼付 3.0×4.0 － 国 ・ 市立 町立 私立 県立 市立 私立 出 身 高 校 中学校 平成 年３月卒業 高等学校 科 平成 年３月 卒業 ・卒業見込 ※ 現役生のみ記入 卒業式日程 平成 年 年 月 日（ ） 月 日（ ） 合格発表日 大 学 名 学 部 学 科 合 否 受 験 人 大 学 （志望順 に記入） 〒 月 日 合・否・未 月 日 合・否・未 月 日 合・否・未 月 日 合・否・未 月 日 合・否・未 月 日 合・否・未 月 日 合・否・未 （満 歳） 保 人 本人の 続 柄 男 ・ 女 〒 証 現住所 出 身 本 中学校 昭 ・平 年 月 日生 氏 名 歳） 男 ・ 女 〒 一般財団法人 岩崎育英文化財団 － 現住所 （電話） － － 職 業 勤務先 ※ 保証人が保護者の場合は記入不要 入 寮 を 希 望 す る 理 由 － 採否 通知先 （電話） － － （携帯） － － このたび入寮を希望いたしますので連署してお願い申し上げます。 尚、申請書類に虚偽の申告はありません。 （メール） 氏 名 続柄 年齢 同・別居 職業（勤務先）・在学学校名・学年 年収（円） 家 平成 年 月 日 本人氏名 印 保護者氏名 印 保証人氏名 印 一般財団法人 岩崎育英文化財団 理事長 岩崎芳太郎 殿 族 〒 保護者 現住所 （電話） （携帯） － － － （勤務先電話） － － （メール） 注 意 ・家族の年収（円）の欄は年金等の収入も含めた総支給額を記入の事 事 項
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