＜証明書申込宛先＞ 郵送の際、封筒に貼付して下さい。 証明書発行申請書 ＊太枠内をご記入ください。 見 本 申請日 年 月 日 に ち こ ま ふり がな 氏 名 は な こ 日 駒 氏名（ローマ字） 西暦 年 男 花 子 女 Nichikoma Hanako ＊英文を希望する人のみ 学 科 月 卒業 ・ 退学 生 年 月 日 西暦 1996 年 普 通 6 月 29 日 生 ＜返信用ラベル＞ 返信先の郵便番号・住所・宛名を記入の上、 切り取って同封して下さい。 東京都目黒区駒場 1-35-32 ○△マンション 102 連 絡 先 種類 (自宅) 03-○○○○-×××× (携帯) 090-○○○○-△△△△ 手数料 和文 英文 卒業証明書 ¥300 成績証明書 ¥400 調査書 ¥400 単位修得証明書 ¥400 在籍証明書 ¥300 英文卒業証明書 ¥400 英文成績証明書 ¥500 枚数 〒153-8508 使用目的・提出先 東京都目黒区駒場1-35-32 1 日本工業大学駒場高等学校 大学受験の為 証明係 1 大学受験の為 日本工業 大学 ・ 専門学校 工 学部 様 ＜申込の際の注意点＞ 郵送で申し込む際には、 調査書申請者記入欄提出先学校名（学部・学科も記入のこと） 1 日本工業大学駒場高等学校 証明書係 行 科 〒153-8508 現 住 所 〒153-8508 東京都目黒区駒場1-35-32 機械工 学科 2 大学 ・ 専門学校 学部 学科 3 大学 ・ 専門学校 学部 学科 4 大学 ・ 専門学校 学部 学科 5 大学 ・ 専門学校 学部 学科 6 大学 ・ 専門学校 学部 学科 7 大学 ・ 専門学校 学部 学科 8 大学 ・ 専門学校 学部 学科 9 大学 ・ 専門学校 学部 学科 10 大学 ・ 専門学校 学部 学科 ●調査書は、提出先分しか発行できません。必ず提出先を記入して下さい。 書ききれない場合は、裏面に記入して下さい。 ①証明書申請書類 ②料金相当金額分の定額小為替 （証明書料金+郵送手数料360円） ③返信用ラベル ④本人確認ができる公的証明書のコピー の以上４点を同封してお送りください。 証明書 卒業証明書 成績証明書 調査書 単位修得証明書 在籍証明書 英文卒業証明書 英文成績証明書 発行までの期間 翌日以降 ３日 １週間 ３日 ３日 １週間 １週間 ●調査書の有効期限は３か月です。発効までに時間 がかかりますので、余裕を持って申請して下さい。 ●上記の発行までの期間は、申請用紙確認後からの 業務日数です。（土日は含みません。）発送には上 記の期間に加えて日数がかかります。 上記以外の証明書は、お電話にてお問い合わせ下さい。 ＜証明書申込宛先＞ 郵送の際、封筒に貼付して下さい。 証明書発行申請書 ＊太枠内をご記入ください。 〒153-8508 東京都目黒区駒場1-35-32 申請日 年 月 日 ふり がな 男 氏 名 女 氏名（ローマ字） 日本工業大学駒場高等学校 証明書係 行 ＊英文を希望する人のみ 西暦 年 月 卒業 ・ 退学 生 年 月 日 西暦 学 科 科 年 月 日 生 〒 ＜返信用ラベル＞ 返信先の郵便番号・住所・宛名を記入の上、 切り取って同封して下さい。 現 住 所 (自宅) 連 絡 先 〒153-8508 (携帯) 種類 手数料 卒業証明書 ¥300 成績証明書 ¥400 和文 英文 調査書 ¥400 単位修得証明書 ¥400 在籍証明書 ¥300 英文卒業証明書 ¥400 英文成績証明書 ¥500 枚数 使用目的・提出先 東京都目黒区駒場1-35-32 日本工業大学駒場高等学校 証明係 様 ＜申込の際の注意点＞ 郵送で申し込む際には、 調査書申請者記入欄提出先学校名（学部・学科も記入のこと） 1 大学 ・ 専門学校 学部 学科 2 大学 ・ 専門学校 学部 学科 3 大学 ・ 専門学校 学部 学科 4 大学 ・ 専門学校 学部 学科 5 大学 ・ 専門学校 学部 学科 6 大学 ・ 専門学校 学部 学科 7 大学 ・ 専門学校 学部 学科 8 大学 ・ 専門学校 学部 学科 9 大学 ・ 専門学校 学部 学科 10 大学 ・ 専門学校 学部 学科 ●調査書は、提出先分しか発行できません。必ず提出先を記入して下さい。 書ききれない場合は、裏面に記入して下さい。 ①証明書申請書類 ②料金相当金額分の定額小為替 （証明書料金+郵送手数料360円） ③返信用ラベル ④本人確認ができる公的証明書のコピー の以上４点を同封してお送りください。 証明書 卒業証明書 成績証明書 調査書 単位修得証明書 在籍証明書 英文卒業証明書 英文成績証明書 発行までの期間 翌日以降 ３日 １週間 ３日 ３日 １週間 １週間 ●調査書の有効期限は３か月です。発効までに時間 がかかりますので、余裕を持って申請して下さい。 ●上記の発行までの期間は、申請用紙確認後からの 業務日数です。（土日は含みません。）発送には上 記の期間に加えて日数がかかります。 上記以外の証明書は、お電話にてお問い合わせ下さい。
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