後期高齢者医療 被保険者証等再交付申請書 受付番号 被保険者番号 被 保 険 者 受付日 ． ． ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 被保険者 氏 名 〒 性 別 生 年 月 日 男・女 明・大・昭 年 月 日 - 住 所 □ 被保険者証 □ 限度額適用・標準負担額減額認定証 再交付の種別 □ 特定疾病療養受療証 □ その他 （ ） 申請の理由 １． 紛失 ２． 破損・汚損 ３．盗難 ４． その他（ ） 上記について再交付申請します。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 ㊞ 申請者 電話番号 － － 被保険者との続柄 沖縄県後期高齢者医療広域連合長 様 受領証（誓約書） 新証を受け取りました。 なお、証が後日送付（発見）されたときは、必ずその証を返却いたします。 平成 年 月 日 氏 名 職 申請者の身元確認 員 処 理 欄 証 処 理 状 況 □ 免許証 ㊞ □ その他（ ） □ 委任状（世帯員以外の場合） 受付者 □ 窓口交付 □ 郵 送 □ その他（ ） 端末入力者
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