社会福祉法人 練馬区社会福祉協議会 会長 上野 定雄 様 赤―福祉 平成 年 月 日 赤い羽根共同募金（福祉団体応援部門） 助成申請書 （ 平成27年度申請 ・ 平成28年度使用 ） この助成事業は赤い羽根共同募金の寄付金を財源とし、地域住民が主体となって取り組む地域福祉を支援することで福 祉のまちづくり推進を図っていくことを目的としています。 □ 団体印もしくは代表者印（団体印が 申請団体 （法人/施設/団体名） （印） ない場合）を押印 □（a+b）×0.75 ≧ a であることを確認 □ 万円未満切り捨て 配分申請事業名 配分申請金額 （a） 円 円 （申請事業費総額 a+ｂ ） （１）申請団体について 電話 代表者 職/氏名 FAX 携帯 〒 団体 所在地 団体 構成員 会員 （利用者） 名 スタッフ 職員 名 □ 団体ホームページ （ 有 ・ 無 ） ボラン ティア 名 その他 名 合計 名 電話 連絡 責任者 □ □ 同上 FAX 携帯 □ 団体所在地に郵送物を送付 □ 責任者住所に送付 ※団体所在地に送付希望の場合は記入不要 責任者 〒 住所 事業開始 年月日 団 体 概 要 団体の 主な 財源 ※具体的な日程・内容など 初回申請 年度 活 動 内 容 助 成 回 数 □ 団体の活動を行っていく上で課題・問題となっている 項目に○をつけてください。 今 後 の 課 題 ・ 展 望 資金 ・ 場所 ・ 会員数 ・ 後継者 ・ 健康問題 ボランティアの人手 ・ 活動時間 ・ その他 ・ なし 左 記 の 詳 細 □ 団体が目指している方向性や新たに取り組みたい事業など 【※審査の視点】 ①必要性 ②計画性 ③区内の地域福祉発展への効果 ④外部との連携 ⑤助成後の発展性 申請 決定 回 回 審査の 視点 ※欄外 参照 ①～⑤ （2）申請事業について 事 業 名 対 象 者 □ 高齢者 □ 障害児・者 □ 課題を抱える人 □ その他 児童・青少年 □ □ □ イベントを実施する場合は日時・場所・定員・講師名を記入。備品等購入する場合は具体的に時期を記入。 日 程 審査の 視点 ※欄外 参照 ① ※② □ 日常生活支援 □ 社会参加・まちづくり支援 □ 社会福祉施設支援 □ その他の地域福祉支援 □ 災害対応・防災 □ その他 □ □ ホームページ □ その他 助成金で あることの □ 掲示物（ポスター） □ 周知方法 □ 広報紙 □ 目 的 と 概 要 協力 機関 団体 ※ ①③④ ※④ 期 待 さ れ る 効 果 ※③⑤ （３）申請事業資金計画 資金計画 （ 収 入 ） 経費の内訳 （ 支 出 ） 項目 金額 項目 単価（円） 数 金額 量 自主財源（b） 円□ 円 参加費・会費 円□ 円 歳末助成金（a） 円□ 円 円□ 円 円□ 円 円□ 円 円□ 円 合計 円 合計 ※①② 円 □ 申請額の上限は事業総額（参加者負担金を除く）の75％です。１万円未満は切り捨てとなります。 □ （ b + a ）× 0.75 ≧ a であることをご確認ください。 □ 収入と支出は一致します。 □ 団体構成員への謝礼金、 寸志・心付・花代・土産等の儀礼的、交際費的な経費、イベントでの飲食代や景品の費用は支出に 計上しないでください。 （４）添付書類 □ 当申請書 □ 定款・会則・規約 □ 役員名簿 □ チラシ等（前年度同事業を おこなった場合） □ 年間事業計画、予算書（本年度または次年度） □ 前年度決算書または収支報告書 □ 団体の会報誌、定期刊行物など団体の活動がわかるもの □ □ 【※審査の視点】 ①必要性 ②計画性 ③区内の地域福祉発展への効果 ④外部との連携 ⑤助成後の発展性
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