様式第１号 アイヌ文化普及啓発ＤＶＤ借用申込書 平成 年 月 日 財団法人アイヌ文化振興・研究推進機構 理事長 中 村 睦 男 様 申請者氏名 印 （団体の場合は担当者名 ） 〒 住 所 電話番号 アイヌ文化普及啓発ＤＶＤについて、下記の通り借用を申し込みます。 借用メディア ① DVD ディスク版 ② VHS ビデオテープ版 使 用 目 的 借用希望期間 Ｄ 送 Ｖ 付 平成 年 住 所 〒 氏 名 月 日 ～ 平成 年 月 日 Ｄ 先 上記申請者氏名、 住所と同じ場合 は記入不要 電話番号 摘 要 機構整理欄 年月日 確認欄 申込受付 年 月 発送日 日 年 月 返却日 日 年 月 日
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