サンプル
様式50の２
CAD/CAM冠の施設基準届出書添付書類
1 当該療養に係る常勤の歯科医師の氏名等
常勤歯科医師の氏名
鈴木 健一
経歴（経験年数を含む。）
昭和60年
東京医科歯科大学卒業
平成5年
鈴木デンタルクリニック開業 現在に至る
2 当該療養に係る常勤の歯科技工士の氏名等
氏　名
備　考
杉村　伸司
インペリアル株式会社（CAD/CAM装置）
越前　涼
〃
大木　裕介
〃
3 当該療養に係る医療機関の体制状況等
使用する　歯科用
CAD　/CAM装置
概　要
医療機器届出番号
２２B３X１０００６００００２０
製品名
歯科用CAD/CAMマシン DWX-50
製造販売業者名
ローランド デイ.ジー. 株式会社
特記事項
その他に使用する歯科用CAD装置として下記に記載致します。
その他　医療機器届出番号　：　１７B２X１０００１０００７１４
（特記事項）
製　品　名　：　アイデンティカ
製造販売業者名　：　株式会社　歯愛メディカル
[記載上の注意]
１　歯科技工士が院内に配置されていない場合については、当該療養につき、保険医療
機関と連携を行う歯科技工所名を 「２」 の備考欄に記載するとともに当該歯科技工所
の歯科技工士名を記載すること。
2　「３」　の使用する歯科用CAD/CAM装置については、装置の医療機器製造販売
届出番号、製品名、製造販売業者名等を記載すること。

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