様式50の２
CAD/CAM冠の施設基準届出書添付書類
1 当該療養に係る常勤の歯科医師の氏名等
常勤歯科医師の氏名
経歴（経験年数を含む。）
2 当該療養に係る常勤の歯科技工士の氏名等
氏　名
山本　真矢
備　考
３D Design Lab
(CAD/CAM装置）　3 当該療養に係る医療機関の体制状況等
概　要
使用する
歯科用CAD
/CAM装置
医療機器届出番号
２２B３X１０００６００００２０
製品名
歯科用CAD/CAMマシン DWX-50
製造販売業者名
ローランド デイ.ジー. 株式会社
特記事項
その他
（特記事項）
その他に使用する歯科用CAD装置として下記に記載致します。
医療機器届出番号
１３B３X１０１１６０００００３
製品名
デントスキャン
製造販売業者名
株式会社デルキャムジャパン
[記載上の注意]
１　歯科技工士が院内に配置されていない場合については、当該療養につき、保険医療
機関と連携を行う歯科技工所名を 「２」 の備考欄に記載するとともに当該歯科技工所
の歯科技工士名を記載すること。
2　「３」　の使用する歯科用CAD/CAM装置については、装置の医療機器製造販売
届出番号、製品名、製造販売業者名等を記載すること。

サンプル 鈴木 健一 CAD/CAM冠の施設基準届出書添付書類

［ CAD／CAM冠 ］

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