Aコース Bコース Cコース Dコース 2月1日加入 3月1日加入 4,030円 6,280円 8,500円 1,100円 3,680円 5,740円 7,780円 1,000円 4月1日加入 3,270円 5,090円 6,870円 900円 大教済へ郵送でご返送ください。 5月1日加入 中 途 加 入 保 険 料 表 2,910円 4,520円 6,110円 800円 6月1日加入 2,560円 3,990円 5,390円 700円 7月1日加入 2,250円 3,520円 4,780円 600円 8月1日加入 1,780円 2,760円 3,720円 500円 9月1日加入 1,430円 2,220円 3,000円 400円 10月1日加入 11月1日加入 12月1日加入 1,130円 1,770円 2,390円 300円 740円 1,150円 1,560円 200円 360円 540円 710円 100円 じてんしゃ保険・日常賠償責任保険 加入依頼書 ご加入に際して 私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。また、この加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。 ①私が契約者である団体の構成員であること ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ②重要事項説明書の内容 ④パンフレット内記載の「個人情報の取り扱いに関するご案内」の内容 ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。本事項に事実と異なる記載をした場合や本事項に事実を記載しない場合は、 ！ ★が付された事項は、 ご加入を解除することがあります。ご加入を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。 下記の中からコースを選択して必要事項をご記入の上、ご返送ください。 加入依頼日 ： 年 月 日 学校名 立 学校・幼稚園 フリガナ フリガナ 退職 職員番号 私は、 「ご加入 性別 氏 名 に際して 」を 生年 月日 確認し、保険 加入者 契約者である 氏 名 被保険者 団体に対して 加入を依頼し （保険の対象となる方） ます。 ※加入者と異な る場合のみご 記入ください。 性別 電話番号 生年 月日 補償内容 ご希望のコースに ○をつけて下さい 死 亡 後 遺障 害 本人※1・配偶者 入 院 保 険 金日額 本人※1・配偶者 通 院 保 険 金日額 本人※1・配偶者 その他家族※2 その他家族※2 その他家族※2 加入者から みた続柄 日常賠償 Aコース Bコース Cコース 500万円 500万円 3,000円 2,000円 1,500円 1,000円 1,000万円 1,000万円 5,000円 3,000円 2,500円 1,500円 1億円 1,500万円 1,500万円 7,500円 5,000円 3,000円 2,000円 日常賠償責任 年間保険料 〒 住 所 電話番号 年 月 日 4,330円 （示談交渉サービスつき） （月額約360円） 年 月 日 6,730円 （月額約560円） Dコース 責任保険 のみ 1億円 （示談交渉サービスつき） 9,110円 1,200円 （月額約760円） （月額100円） 大教 告知事項欄 ★他の保険契約等 あり 被保険者氏名 保険会社・共済会社 商品名 満期日 （補償の満了する日） 保険金額・支払限度額 （ご契約金額） （万円） 右記に詳細を ご記入ください。 （※） 他の保険契約等とは、 ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。 この申込書に記載及びご記入いただいた個人情報はご契約の維持・管理・履行のために使用する ほか全教共済の取り扱う共済（総合共済・自動車保険等）の各種サービスのために利用することが あります。 また再共済のため損害保険会社等へ上記の目的の範囲で提供する場合があります。 平成26年10月作成 14-T-07109 ひとつの契約で家族全員補償 （日本国内のみ） 保険金が支払われない主なケース ○ 故意または重大な過失によるケガ ○ 自殺目的・犯罪行為などによるケガ 日常生活 （日本国内外問わず） ○ 地震・噴火もしくはこれらによる 津波によるケガ ○ 道路外での競技・興行のケガ ○ むちうち、または腰痛などで症状の 裏付けに足りる医学的他覚所見の ないもの 日常生活で賠償責任を負ったとき 保険金が支払われない主なケース ○ 業務上（仕事中）の賠償責任 日本国内外を問わず、日常生活中の偶然な事故により、他人にケガを させたり、他人の物を壊してしまったため、法律上の損害賠償責任を 負った場合に保険金をお支払いします。 ※日本国内での事故（訴訟が日本国外の裁判所に提訴された場合等を除きます。）に限り、示談交渉は原則として 東京海上日動が行います。 例えば、このような事故が対象となります。 ○ 他人から借りたり預ったりしている 物に対する賠償責任 ○ 故意によって生じた事故 ○ 自動車、船舶、航空機及び銃器によって 生じた事故 ○ 心神喪失中（泥酔など）に生じた事故 ○ 同居の親族に対する賠償責任 自転車を運転中、 誤って歩行者と接触し、 ケガをさせた。 アパートで、 流し台の水があふれて、 階下の部屋を汚した。 愛犬が他人に かみついた。 買い物中、 誤って商品を 壊してしまった。 ○ 地震、噴火もしくはこれらによる津波 などの天災によって生じた事故 ○ 暴行・殴打によって生じた賠償責任 ○ 競技中（運動中）に他の競技者との間で 生じた事故 打ったゴルフボールで 誤って他人を失明させた。 （保険の対象となる方） ＊1 6 親等以内の血族および 3 親等以内の姻族をいいます（配偶者を含みません。）。 ＊2 これまでに婚姻歴がないことをいいます。 など ＊1 ＊2
© Copyright 2024 ExpyDoc
