　あおもりグリーンライドサイクリングフェスタ　【第59回全国サイクリング大会With第51回4東北サイクリングフェステイバルin青森】 ≪　大　会　参　加　申　込　書　≫ 参加希望者の方は各都道府県サイクリナング協会に、7月21日までに参加費を添えてお申込み下さい。免責事項（必読） ◆大会中の事故は、加害・被害とも参加者各自の責任とし、大会主催者が付保する傷害保険の給付限度額以上の補償には応じられません。また、第三者との賠償事故（交通事故）についても参加者本人の責任において処置して下さい。 ◆大会については、雨天決行としますが、サイクリングの実走に危険と判断された場合は、コースの変更等の処置をとることがありますが、大会式典・交歓会は実施いたします。 ◆申込後の参加費は、大会の運営、保険料等に充当いたしますので返却はいたしません。参加誓約書 ◆主催者の指示・ルールに従い安全走行および交通規則を遵守します。 ◆大会中およびその付帯行事中に事故が発生した場合、本人およびその家族、保護者等関係者は、その原因の如何を問わず、主催者が付保する傷害保険以上の請求をしないものとします。 ◆大会に対する新聞、放送、放映等の報道に参加者自身の名前および写真等を利用することを承諾します・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　切　り　取　り　・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ふりがな性　別氏　名男　・　女生　年　月　日 T S H　年　月　日　歳電話番号　-　住所　〒　電話番号参加回数回全国大会　回東北大会　回ＪＣＡ会員番号 ◆参加コースに○印を付けて下さい。 ○印ＪＣＡ会員参加コース全行程走行コース 20,000円遊覧コース 21,500円観光コース 23,000円 ○印 ◆大会受付場所の駐車場使用の有無 ◆自転車の事前輸送の有無一般参加Ａ 21,000円 22,500円 24,000円有　・　無有　・　無 ○印一般参加Ｂ同室希望者名 17,000円 18,500円 20,000円 ◆翌朝ホテルよりの送迎バス利用の有無有　・　無 ←　有の場合、輸送先を個別にお知らせ致します。 ※各コース共定員が有り、ご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。本募集記載内容を認め大会参加を申し込みます。【参加者署名・捺印】平成27年　月　日【保護者署名・捺印】※未成年者のみ㊞㊞本申込書に記載の個人情報については大会の運営・管理以外には使用いたしません。（公財）日本サイクリング協会青森県サイクリング協会