東京建設職能国民健康保険加入に際しての誓約書 八王子南多摩建築組合 組合長 矢内 勇吉 殿 今般、私は東京建設職能国民健康保険組合 国民健康保険加入に 際し、国民健康保険料 3 か月分を滞納した場合、貴組合が東京建設 職能国民健康保険組合に対し、私の健康保険喪失手続申請をし、結 果、除名処分を受けることに異議を申し立てることは致しません。 また、除名処分後も貴組合に対し、滞納分の国民健康保険料を完済 まで支払います。このことを誓約し、別紙加入申込書・加入推薦書 を添えて申し込み致します。 平成 年 住 所 氏 名 月 日 〒 ㊞
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