全国高体連自転車競技専門部長　殿
平成27年　月　日
整理番号※
平成2７年度　全国高等学校総合体育大会
引率責任者・監督・ﾁｰﾑｻﾎﾟｰﾄ変更申請書
都道府県名
学　校　名
学校長名
職印
＊該当の項目を○で囲んでください。
変更前
引率責任者 ・ 監督 ・ ﾁｰﾑｻﾎﾟｰﾄ
氏名
↓
変更後
↓
引率責任者 ・ 監督 ・ ﾁｰﾑｻﾎﾟｰﾄ
氏名
変更事由
トラックNo.
（チーム内 誰でもよい）
確認者
決　済
印
１．引率責任者、監督、ﾁｰﾑｻﾎﾟｰﾄの変更がある場合には、必ずこの用紙で申請すること。
２．１校について複数の変更がある場合には、１件（１名）につき１枚記入すること。
３．変更後の監督・ﾁｰﾑｻﾎﾟｰﾄが外部指導者の場合は、傷害・賠償責任保険(スポーツ安全保険等)の
保険証券のコピーを提出すること。