受付番号 No. 写 真 フォークリフト運転技能講習 受講申込書 兼 修了証台帳 写真の裏に氏名を記 入して、貼らないで 下さい。 （都道府県のみ記入） ふ り が な 氏 名 ㊞ 生 年 月 日 昭 ・ 平 年 月 日 都・道 府・県 本籍地 性別 男 ・ 女 〒 現 住 所 連絡先（自宅又は携帯） ＴＥＬ 名 称 勤務先 〒 所在地 電話番号 ＴＥＬ ＦＡＸ 受講票送付先 勤務先 ・ 自宅 （○で囲んで下さい） 大 型 所 持 す る 運 転 免 許 証 （○で囲んで下さい） 免許証番号 第 号 中 型 発行者 公安委員会 普 通 取得年月日 年 月 日 免許なし 申 込 年 月 日 ※ 下 平成 年 月 日 の 欄 は 修 了 証 番 号 当 所 で 記 入 し ま す 。 交 付 年 月 日 講習の一部免除 を希望する範囲 替 ・ 再 免許証番号 第 号 替 ・ 再 免許証番号 第 号 書 替・再 交 付 ※ご記入いただいた個人情報は、受講者への連絡のほか、技能講習等の実施、修了証の交付のために利用いたします。
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