保護者記入 保護者記入 与薬連絡票 与薬連絡票 平成 年 月 日 平成 年 月 日 保護者氏名 保護者氏名 印 連絡先 お子さん氏名 お子さん氏名 組 氏名 病院名 組 氏名 病院名 または主治医 または主治医 TEL 病名 （又は症状） 持参した 薬は 印 連絡先 TEL 病名 （又は症状） 年 月 日に処方された分のうちの本日分 ・室温 持参した 薬は ・冷蔵庫 年 月 日に処方された分のうちの本日分 ・室温 保管方法 ・冷蔵庫 保管方法 ・その他（ ） ・粉 袋 ・液（シロップ） ・その他（ ） 個 薬の剤型 ・粉 袋 ・液（シロップ） 個 薬の剤型 ・外用薬（ ） ・その他（ ） ・外用薬（ ） ・その他（ ） ・抗生物質 ・解熱剤 ・咳止め ・下痢止め 薬の内容 ・抗生物質 ・解熱剤 ・咳止め ・下痢止め 薬の内容 ・その他（ ） ・その他（ ） 年 月 日 使用する ・食前 ・食後 日時 ・その他（ ） 年 月 日 使用する ・食前 ・食後 日時 ・その他（ ） 使用上の 注意事項 使用上の 注意事項 園記入 与薬報告票 園記入 与薬報告票 平成 年 月 日 平成 年 月 日 園児氏名 預かり者印 与薬した時間 ： 与薬者印 園児氏名 状況など 預かり者印 与薬した時間 ： 与薬者印 状況など
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