苦情・相談連絡票 （お申し出の内容について以下の何れかに☑を付けてお送りください） □ 私の個人情報が貴法人に保管されていると思います。 調査のうえ、保管されているかどうかを確認し、連絡をいただきたい。 □ 貴法人が定める個人情報保護マネジメントシステムについて下記の通り、 「苦情の申し立て」・ 「相談」をする。 ご依頼者様及びご連絡先 依 頼 年 日 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ お 名 前 連 絡 先 の ご 住 所 〒 － Fax 番号 電話番号 生 年 月 日 年 月 日 (カルテ等の検索には必要となります) 苦情・相談 の内容 なお、上記情報は個人情報となりますが、貴法人に知らせることに対し、同意します。 当法人使用欄 当法人の苦情相談窓口責任者は 柳田 裕子 です。 個人情報保護管理者は リスク管理室 山縣 文夫です。 お預かりしたこの個人情報は当法人の規程により、安全に管理いたします。 また、この情報はお問い合わせの調査及び回答にのみ使用いたします。 代理人選定届 医療法人社団 こころとからだの元氣プラザ 苦情・相談窓口責任者 柳田 裕子 殿 (住所) 私、 (氏名) は、医療法人社団 こころとからだの元氣プラザが定める「苦情・相談対応規程」に基 づき、 「開示対象個人情報の開示・訂正・追加・削除・利用拒否・提供拒否」及び「個人 情報保護マネジメントシステムへの苦情・相談」のうち、私が指定する点について、医 療法人社団 こころとからだの元氣プラザに申し立てを行います。 ① 申し立てにあたり、下記代理人(親族またはそれに準ずるもの)を選定し、代 行させることを届出ますので、代理人を私と同様の取扱いにて対応されるよ うご配慮下さい。 ② 下記代理人は「私」と診療契約に関する代理権を付与されているものです。 ③ 「私」は成人ですが、判断能力に疑義がありますので、日常の世話をしてい る親族(準ずるものを含む)として、下記代理人となるものです。 代理人として選定するもの (住所) (氏名) 20 年 月 日 本人署名 ㊞ ②と③では本人の署名は不要です。それぞれ、本人との関係を明らかにする書面をご 持参下さい。 なお、選任された代理人が代理人本人であることを確認できる書類をお持ち下さい。 書類としては顔写真のある公的な身分証明書(運転免許証、パスポートなど)が適してい ます。 代理人届 医療法人社団 こころとからだの元氣プラザ 苦情・相談窓口責任者 柳田 裕子 殿 私、 (住所) (氏名) は、個人情報本人である、(住所) (氏名) の(続柄) であり、 代理人として、医療法人社団 こころとからだの元氣プラザが定める「苦情・相談対応 規程」に基づき、「開示対象個人情報の開示・訂正・追加・削除・利用拒否・提供拒否」 及び「個人情報保護マネジメントシステムへの苦情・相談」のうち、私が指定する点に ついて、医療法人社団 こころとからだの元氣プラザに申し立てを行います。 20 年 月 日 代理人署名 ㊞ 本人と代理人がともに記載されている戸籍抄本または住民票の写しをお持ち下さい。 なお、代理人が本人であることを確認できる書類をお持ち下さい。 書類としては顔写真のある公的な身分証明書(運転免許証、パスポートなど)が適してい ます。 本書式は、本人が未成年者で親権者が法定代理人となる場合にご使用下さい。 本人が満 15 歳以上の場合は、疾病の内容によっては、代理人が認められない場合があ りますので、ご注意下さい。
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