平成 27 年 年釣遊漁承認証申込書 私は芦ノ湖漁場で遊漁をしたいので、年間遊漁料 16,500 円と、証明写真（無帽）３cm×2.4cm 1 枚を添えて申し込みます。（身体障害者は半額。ただし、障害者手帳の写しが必要。） 〒 - 郵便番号 取り扱い店印 住 所 ふりがな 氏 名 生年月日 昭・平 年 月 日 私は、制限尾数をはじめとする遊漁規則、漁業調整規則を厳守します。 万一これらに違反した場合には、漁場監視員によりこの券が没収され、以 後の釣りを拒否（禁止期間については組合が通知する。）されても異議の 無いことを確認します。 上記内容を確認しました。 平成 27 年 月 日 署名（自署） 連絡先 ☎ − − 以下項目にお答え下さい。( 複数回答可 ) 昨年の利用回数 約 回程度 釣り方、釣法 餌釣り・ルアー・フライ・トローリング アプローチ方法 船釣り・岸釣り・ウエーディング 芦之湖漁業協同組合
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