平成 27 年 年釣遊漁承認証申込書
私は芦ノ湖漁場で遊漁をしたいので、年間遊漁料 16,500 円と、証明写真（無帽）３cm×2.4cm
1 枚を添えて申し込みます。（身体障害者は半額。ただし、障害者手帳の写しが必要。）
〒 - 郵便番号
取り扱い店印
住 所
ふりがな
氏 名
生年月日
昭・平
年 月 日
私は、制限尾数をはじめとする遊漁規則、漁業調整規則を厳守します。
万一これらに違反した場合には、漁場監視員によりこの券が没収され、以
後の釣りを拒否（禁止期間については組合が通知する。）されても異議の
無いことを確認します。
上記内容を確認しました。
平成 27 年 月 日
署名（自署）
連絡先
☎ − −
以下項目にお答え下さい。( 複数回答可 )
昨年の利用回数 約 回程度
釣り方、釣法 餌釣り・ルアー・フライ・トローリング
アプローチ方法 船釣り・岸釣り・ウエーディング
芦之湖漁業協同組合