＜住宅用＞（様式8-5） ↓アルファベットがこの欄になります。 0 4 0 2 4 6 Ｂ ○○△△△△△ 事業者番号 ↑ 「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。必ず正確に！平成申請日： 27 年 10 月 20 日 ↑グループ事務局に提出する日を記入してください。地域型住宅ブランド化事業実施支援室　殿実績報告延長承認申請書【補助金申請者記入用】交付決定を受けた「地域型住宅ブランド化事業」について、実績報告の受付期間までに対象住宅の事業を完了することができないため、事業完了及び実績報告の提出期限の延長について、実績報告延長承認申請書及び添付書類一式を提出します。なお、延長後の期日までに事業を完了することができず、実績報告を行うことが出来ない場合は、交付決定が取り消されることについて、一切異議を申し立てません・補助金申請者の概要事業者名株式会社○○工務店代表者名長期　良一担当者名長期　良二姓と名はスペースを空ける 123 〒本社の住所必ず代表者印代表者印本社の代表印を ↑ 押印してください。 4567 - 印 □□県□□市△△ 住所 ↑ 都道府県名より記入してください。電話番号 123 － 456 － 7890 ＦＡＸ番号 123 － 456 － 7890 － 5678 ↑ 市外局番から記入してください。 090 緊急連絡先 1234 －必ず全て記⼊ ↑ 緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。・事業完了及実績報告の提出期限を延長する対象住宅 ↓アルファベットがこの欄になります。対象住宅番号Ｂ ○○△△△△△□□◎◎ 必ず正確に！ ↑ 「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。建築主氏名東海　太郎、東海　花子 ↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。・予定日等事業完了平成実績報告平成 27 27 年年 12 12 月月 10 20 日日延⻑後の事業完了予定⽇及び実績報告の提出予定⽇を記⼊・延長理由（該当する理由に○印をつけてください。）工事に伴い発生した状況変化（土質、湧水、地盤等）に伴う施工能率の低下により不測の日数を要したため気象の影響（豪雨、豪雪等）のため資材（木材等）の入手難のため ○ 施主との協議に不測の日数を要したためその他（理由：　）該当する欄に○を記⼊（注）この実績報告延長承認申請書は、対象住宅毎に作成してください。１回の実績報告延長承認申請書において複数の対象住宅がある場合は、実績報告延長承認申請書が複数枚必要となります。その他の理由がある場合は最下段に具体的に記⼊（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。【H26】住宅　地域型住宅ブランド化事業　実績報告延長承認申請書