TAKARA 参加者申し込み日 Dive スクーバダイビング申込書【ツアー＆海洋実習用】 ２０ 年 月 日 目的地 ２０ 氏名 住所 男・女 年 月 日～２０ 生年月日 年 〒 電話 携帯電話 年 月 （ ） 【C ｶｰﾄﾞ所持者のみ】 認定日 年 月頃 認定団体 （ 前回のダイビング 年 月 PADI 日 歳 ） ＠ 氏名 NAUI 日 日生 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（未登録者のみ） 緊急連絡先 月 （続柄： 他（ ） ランク ） 潜水本数 場所 本 経験最大水深 ｍ アンケート １，現在の体調は？ □非常に良い ２，寒さに対して □強い □普通 □普通 ３，海洋に対して不安はありますか？ □あまり良くない 理由 □弱い □ない □多少ある □非常にある 準備の都合上レンタル希望器材は必ず☑記入して下さい。 □レンタル希望なし □レギュレーター ￥２，１００ □ＢＣ ￥２，１００ □ウェットスーツ ￥２，６２５（身長 ｃｍ・体重 ｋｇ） □ドライスーツ ￥５，２５０（身長 ｃｍ・体重 ｋｇ） □６点セット ￥２，６２５（□マスク □スノーケル □フィン □ブーツ ｻｲｽﾞ レンタル日数： 日 ＊料金は１日当りの料金です。（税込） ※ダイビングをする日数を記載 ｃｍ □グローブ □メッシュバッグ） 例：3 泊４日で ２日間ダイビングする場合は２日間 ※６点セット単品レンタル＠￥５２５ 同意書 私は、ダイビングが特殊なスポーツである事を充分に認識し、この度のスクーバダイビングには自主的にかつ自己の責任において参加するものであり、下記の 項目について同意致します。 １．私の現在の健康状態は良好でありダイビングを行う事に支障はありません。また海洋中の健康管理は私個人の責任で行います。 ２．体調、海況、その他の条件でダイビングが私自身に困難であると思われた場合は、その場でダイビングを中止致します。 ３．ダイビングの潜在的な危険性を充分理解し、インストラクター・スタッフ等の注意、指示に従い責任ある行動を取り安全潜水に努めます。 ４．今回の参加は私が希望したものであり、学科・プール講習を終了した健全なダイバー候補者として自己の安全管理を行います。私はここにダイビングに関す る全ての危険の責任を負い、ダイビング事故、傷害、疾病、財産の損害の発生に関して、インストラクター、ガイド、スタッフ等に対しては故意、または重大な 過失によるもので無い限り、本人、代理人、または何人といえども、TAKARA Dive、現地委託業者、担当インストラクター、スタッフ及び関係団体に対し、如 何なる訴訟または損害賠償請求も致しません。 ５．私は、万一私の重大な過失等により他人に傷害を及ぼした場合は、誠意をもってその損害賠償の責任を負担致します。 ６．海洋の途中において、万一私自身に緊急を要する傷害等の事故があった場合、私に対して医師、その他の第三者によって施される緊急処置 についてはいかなる異議の申し立て、損害賠償請求等は致しません。又、これに要した費用は私の責任において負担致します。 ７．私は上記のアンケートに正直に記載し、１～６までを熟読し説明を受け理解した上で TAKARA Dive 主催の海洋に参加致します。 ※必須 署名 ２０ 年 月 １８歳未満の方のみご記入下さい。 の海洋の参加に同意し、上記誓約書記載事項に関して連帯して同意致します。 保護者署名 受付日 年 月 受付者 日 参加費（現金・振込・） → ２０ 円 年 月 日 ﾚﾝﾀﾙ料（現金・振込） 円 TAKARA Dive へ FAX 願います。0297-44-6951 ＊裏もお読み下さい。 スタッフサイン ２０ 年 月 日 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
