有限責任中間法人 美術著作権協会 御中 申請日 年 月 日 著作権使用許諾申請書 1. 申請者に関して： 申請者 住所 担当者 TEL FAX 日本テレビ放送網（株） 発行者 〒１０５−７４４４ 東京都港区東新橋１−６−１ 〒 住所 レンピッカ展事務局 担当者 TEL FAX 2. 複製使用を希望する作品に関して： タマラ・ド・レンピッカ 作家名および作品名 - 制作年 - 技法 ※別紙参照 - サイズ - 所蔵者 （美術館他） 作家名、作品名および所蔵者は原語（英語、仏語、独語等）および日本語で併記してください。 作品の写真、あるいはコピーを添付してください。作品多数の場合は、別紙にリストを作成し添付してください。 3. −①複製使用目的に関して 【雑誌・新聞ほか印刷物】 複製使用媒体 （詳細にご記入ください） 発行・制作部数 発行日・号数 判型・サイズ 小売価格 複製形態 年 日 号 x cm （本体価格：¥ ¥ - 部 月 ①予定②決定 →【 ） ①予定②決定 →【 部分使用：①有②無 →【②】 文字（色）乗せ：①有②無→【②】 ※その他の項目は、別紙参照 3. −②複製使用目的に関して 【番組・インターネット】 番組タイトル (Internet: アドレス) 番組内容 (Internet: 使用目的) 放映日時 (Internet: 掲載期間) 使用時間・回数等 複製形態 その他 ■番組の長さ(分) ■使用時間(分) 】 ■使用回数 ■部分使用：①有 ②無 →【②】 ■文字（色）乗せ：①有 ②無 →【②】 】
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