著作権利用許諾申請書（宛先）棟方良棟方志功作品に関し、以下の

著作権利用許諾申請書
（宛先）棟方良棟方志功作品に関し、以下の内容での複製につき、許諾を申請します。
【対象著作物】棟方志功作『』
【複製目的】
【複製対象となる媒体】
媒体名（雑誌名、等）：
発行社名：
媒体サイズ等（サイズ、頁数、等）：
写真印刷方法（カラーモノクロの別）：
写真サイズ： cm 程度
発行価格：
【期間】
【頒布対象地域】
【複製部数】
【有償無償の別】
【備考】
最終稿につき、複製の事前に個別に承諾を得ます。
複製がなされた媒体を１部無償で交付いたします。
媒体の発行者以外の第三者による複製は一切行いません。
平成年月日（所在地）
（名称）

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