福井県教育研究所 サイエンスカー巡回指導担当 ＦＡＸ（０７７６）３６－４８５１ 学校名 ＦＡＸの場合 送信票は不要 発信者 (電話) 平成 年 月 日 福井県教育研究所長 様 学校 校長 平成 27 年度 サイエンスカー巡回指導について、以下のようにお願いします。 サイエンスカー巡回指導に、 申し込みます ・ 申し込みません どちらかに○印をつけてください。 申し込む場合は、以下もご記入ください。 実施希望日 （第３希望まで） 開始希望時刻 （開始式の始まる時刻） 終了希望時刻 （終了式の終わる時刻） 学 校 種 学 年 人 第 １ 希 望 日 第 ２ 希 望 日 第 ３ 希 望 日 月 月 月 日( １年 ) 日( ) 日( 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 小 ２年 学 ３年 校 ５年 ４年 ６年 中 学 １年 ２年 数 クラス分け （低・中・高など） クラス人数 （１クラス24名まで） 住所：〒 ふ 連 絡 先 り が な 担当者名： 電話番号：（ F A X番号：（ Ｅ -m ai l： 学 習 内 容 ） ） － － @ クラス分け 学 習 １ 学 習 ２ ) そ の 他 （要望等） 備考 ・巡回希望日および希望時刻は必ず第３希望までお書きください。 ・１クラス 25 名以上にならないように、クラス分けの配慮をお願いします。 ・４月 24 日（金）必着 校 ３年 福井県教育研究所 サイエンスカー巡回指導担当 ＦＡＸ（０７７６）３６－４８５１ 学校名 ＦＡＸの場合 送信票は不要 記入例 発信者 ○○○ ○○○ ○○○○学校 (電話)○○○○-○○-○○○○ 平成 27 年 ４月 20 日 福井県教育研究所長 様 ○○○○○ 校長 学校 ○○○○○ 平成 27 年度 サイエンスカー巡回指導について、以下のようにお願いします。 サイエンスカー巡回指導に、 申し込みます ・ 申し込みません どちらかに○印をつけてください。 申し込む場合は、以下もご記入ください。 実施希望日 （第３希望まで） 開始希望時刻 （開始式の始まる時刻） 終了希望時刻 （終了式の終わる時刻） 学 校 種 学 年 人 第 １ 希 望 日 第 ２ 希 望 日 第 ３ 希 望 日 ７月 ８日( 火 ) 11月 ７日( 金 ) 12月 ５日( 金 ) ９時 ４０分 ９時 ４０分 ９時 ４０分 １１時 ２０分 １１時 ２０分 １１時 ２０分 １年 小 ２年 ３年 ６ ５ ７ 数 クラス分け （低・中・高など） クラス人数 （１クラス25名まで） 学 ４年 校 ５年 ６年 ５ ８ ６ １～３年 ４～６年 18 19 住所：〒○○○－○○○○ ○○○○○○○○○ ふ 連 絡 先 り が な 担当者名： クラス分け 学 習 １ 学 習 ２ 校 ３年 特定の学年(例えば３・４ 年だけ)でも結構です。 ○○○ ○○○ 電話番号：（○○○○ ）○○－○○○○ F A X番号：（○○○○ ）○○－○○○○ Ｅ -m ai l： ○○○○ @ ○○○○ 学 習 内 容 中 学 １年 ２年 １～３年 ４～６年 No.12 音 で 遊 ぼ う No.14 不 思 議 ！ 浮 沈子を作ろう 不要な欄には斜線を 引いてください。 No.1 ジ ャ ン ボ シ ャ ボン玉を作ろう （例）４～６年は、３時間目のみお願いします。 そ の 他 （要望等） 備考 ・巡回希望日および開始希望時刻などは必ず第３希望までお書きください。 ・１クラス 25 名以上にならないように、クラス分けの配慮をお願いします。 ・４月 24 日（金）必着
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