啓明学園 帰国・外国籍児童生徒 編入学願書 Keimei Gakuen Admissions Application Form for International Students ＊記入しないでください 出願年月日 年 Date 受験番号 編入学希望学校・学年 □初等 □中学 月 □高校（ 日 ）年生へ Grade Applying to 受験希望の試験の番号に○を付けてください。５の場合は試験会場名を記入してください。 Examination Category １．随時 (If 5, write the examination center.) ２．一時帰国 Year-round Temporary-return ３．新年度 ４．ＡＯ方式 New School Year 写真貼付欄 Photo １． 最 近 ３ ヶ 月 以 内 撮 影 ２． 上半身脱帽 ３． 大きさ 3.5cm × 4.5cm ４． 白黒・カラー どちらでも可 AO ５．海外試験：会場名（ ） Overseas フリガナ 受 日本語表記 氏名 Name 験 生年月日 Date of Birth 者 アルファベット表記 Last Name （平成 年） First Name 年 月 日生 性 別 男・女 M / F 学校名 School Name 受験者との続柄 フリガナ Relation to the Applicant 氏名 Name 保 現住所 Last Name First Name 〒 ― 〒 ― Present Address 護 日本の 連絡先 者 Address in Japan 電話番号： Phone 自宅電話 FAX Home Phone & FAX E-mail @ 備考： 願書の記入上の注意 １．太線の中だけ記入してください。 ２．編入を希望する学校の□内にレ印を付け、 （ ）内に学年を記入してください。 ３．健康に関することなど学園に伝えたいことなどがあれば備考欄にお書きください。 啓明学園 帰国・外国籍児童生徒履歴データ 国際教育センター General Information Data sheet ＊ 1. 2. 3. 4. 年 月 日より フリガナ 児童生徒氏名 Applicant’s Name 写真貼付欄 Photo 最近３ヶ月以内撮影 上半身脱帽 大きさ 3.5cm × 4.5cm 白黒・カラー どちらでも可 初・中・高 年 組へ編入学 フリガナ 保護者氏名 Parent’s Name ローマ字 Last Name First Name Male / Female 生年月日 Date of Birth 年 帰国（予定）年月日（西暦） 性別 男 日生 国籍 Nationality 月 ・ 女 Returning Date 年 月 日 住所（連絡先）Home Address 〒 Phone: 保護者の勤務先名 Fax: E-mail: @ Parent’s Employer 勤務先住所 Business Address 〒 Phone: Fax: 現在の学年 編・入学希望学年 Grade Applying From Grade Applying To 年生から 初等・中学校・高等学校 年 年生へ 月から編入・入学希望 補習校について（該当する番号に○を付けてください。） 語学能力（該当する項目に記入、番号に○を付けてください。） Scores １ 通学していた 資格：TOEFL （ 点） 年 ２ 通学していない SAT （ 点） 年 英検 STEP Test（ 級） 年 学習していた教科（ ） 補習校名： ＥＳＬについて： １ ２ ＥＳＬで学習 一般クラスで学習 英語以外の資格： （ ） 日本で通学している学校 Present School Information in Japan 学校名 Name of the School 〒 住所 School Address クラス 年 Phone: 組 担任名 Fax: 啓明学園をどこでお知りになりましたか。How did you learn about Keimei Gakuen? 啓明学園で伸ばしたい言語をお書き下さい。What languages do you want to improve at Keimei Gakuen? 月 月 月 履歴データ(Academic Background Information) 児童生徒氏名 Applicant’s Name （日本、海外で通園・通学したすべての学校を記入してください。補習校は除きます。Schools Attended ） 日本標 滞在国・都市名 使用言語 西暦 年齢 準学年 日本での学校歴（学校名・所在地） （学校名・学校種別・グレードなど） Study Year 年 年 年 年 年 年 年 Age Japanese Grade ０歳 出生 Schools in Japan １歳 ２歳 ３歳 ４歳 ５歳 ６歳 ７歳 小学１年 ８歳 小学２年 ９歳 小学３年 10 歳 小学４年 11 歳 小学５年 12 歳 小学６年 13 歳 中学１年 14 歳 中学２年 15 歳 中学３年 16 歳 高校１年 17 歳 高校２年 18 歳 高校３年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 ※同一学校名などは「〃」などの略称をお使いください。 Country/City/Names of schools/Grade Languages ＜受験志願理由・自己ＰＲ・活動記録書＞ Statement of Intent to Apply ◆本学園の受験志願理由を書いてください。Write the reasons for applying. 初等学校の受験者は、その保護者がお書きください。中学校・高等学校の受験者は、受験者本人が志願理 由の他に自己ＰＲや今までの活動記録（スポーツ、ボランティア活動、クラブ活動など）を書いてください。 If the applicant is applying for the elementary school, the parent/guardian is to fill out this form. If the applicant is applying for the Jr. or High school, include extracurricular and community activities such as athletics, volunteer services, clubs and religious involvement. 氏名：
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