震災様式４
（申請者用）
帰国旅費立替払金領収書兼誓約書
この度、貴機構から、帰国旅費立替払事業に基づく立替払い金として送金い
ただいた次の金額を確かに領収いたしました。
金
円
直ちに帰国のための航空券を購入し、その航空券を技能実習生等へ手渡しま
す。立替払された金額は、立替払金の振込日から２年以内に、貴機構の指定口
座へ電信扱いにて振込み送金（但し送金手数料は団体負担）します。
なお、当該立替払い金の申請が虚偽内容に基づく不正な申請であったことが
判明した場合には、立替払い金を返還することを誓約いたします。
財団法人国際研修協力機構
理事長
栃木
庄太郎
殿
平成
年
月
日
監理団体又は実習実施機関の名称
代表者の職名及び氏名
所在地
印

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