中部安全衛生技術センター行

〒477-0032
愛
知
県
東
海
市
加
木
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町
丑
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タ
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行
(
切手貼付
(-25g) 82
円
5
類
下記の書類を送付してください。
送
免許試験(各試験共通様式)
付
□一種・二種衛生管理者
□一級・二級ボイラー技士
試
受験 □クレーン・デリック運転士
験の □潜水士
申種
類
試験
格早見表等を同封します。希望する
方はレ点を付してください。
試験
部
(未着・一時預り・経過・受領発信等)
(連絡事項)
※出張特別試験を希望する場合は地区名を記入してください。
表
書
定
形
部
職
員
欄
-
住
差所
出
人
氏名
(切り取り線)
(この用紙を切り取り定形封筒の表に貼ってください。)
部
封
筒
)
〒　コンサルタント
※頒布期間内のみ請求可能です。
詳細は中部センターまでお問い
合わせください。
上記の免許試験については受験資
部
数
用
(
請
書
作業環境測定士
労働安全・
労働衛生

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