禁 止行 為 の解除 申請 書 様 式 第 １号 平成 年 月 日 高松市北消防署長 殿 申請者 住所 氏名 印 火 災 予 防 条 例 ２３ 条 第 １ 項 の 規 定 によ る指 定 場 所 に おける禁 止 行 為 に ついて解 除 の承 認 を受 けたいので下 記 により申 請 します。 所 防火対象物 在 名 地 高 松 市 玉 藻 町 ９番 １０号 称 香 川 県 県 民 ホ ール（ 小 ホール 棟 ） 代表者氏名 階 用 途 三村 和馬 ホール 電 話 ０８７（８２３）３１３１ 地 上 ６階 塔 屋 １階 階 の用 途 申 請 場 所 構 造 鉄 骨 鉄 筋 コンクリート 種 類 □喫 煙 解 除 を受 けよう 期 間 平成 とする行 為 理 由 内 容 住 所 氏 名 行 為 者 連 絡 内 部 の仕 上 □裸 火 使 用 年 月 モルタル □危 険 物 品 持 ち込 み 日 から平 成 年 月 日 まで 先 開 放 型 スプリンクラー 閉 鎖 型 スプリンクラー 火 災 予 防 上 講 じた措 置 ドレンチャー ＣＯ ２ 消 火 設 備 屋 内 消 火 栓 連 結 送 水 管 消防用水槽 ※ 受 付 自火報 非常照明 非常放送 消火器 ※ 経 備 考 １ 指 定 場 所 の詳 細 図 及 び当 該 場 所 付 近 の概 要 図 を添 付 すること。 ２ ※欄 には、記 入 しないこと。 過
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