IAK Initiative Automobile Kultur eV - Mercedes-Benz Oldtimer

IAK Initiative Automobile Kultur e.V.
Berliner Straße 88, 14467 Potsdam
Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage/n ich/wir meine/unsere Aufnahme in den Verein
IAK Initiative Automobile Kultur e.V.
als Fördermitglied.
Vorname(n) und Familienname oder Firmenbezeichnung
Anschrift
Geburtsdatum (bei Firmen ggf. HR Nr.)
Telefon
Telefax
Beruf (bei Firmen ggf. Registergericht)
Mobiltelefon
€
E-Mail
freiwilliger Jahresbeitrag
☐
Hiermit ermächtige(n) ich/wir den IAK zum Einzug des jährlichen Mitgliedsbeitrages im Lastschriftverfahren
von meinem/unserem Konto mit der IBAN:
☐
Den jährlichen Mitgliedsbeitrag bitte(n) ich/wir Sie mir/uns per E-Mail zu berechnen um ihn jährlich
überweisen zu können.
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
Den ausgefüllten und rechtsverbindlich unterzeichneten Antrag übersenden Sie uns
bitte
per E-Mail an:
[email protected]
oder postalisch an:
Mitgliederverwaltung IAK e.V.
c/o Kaluza Consult GmbH
Glashütter Straße 101 A
01277 Dresden