Mandat de domiciliation

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L-2971 Luxembourg
Bureaux
Tél. 49 9445-1
Fax 499445-229
Luxembourg-Gare
49, rue de Strasbourg
Mail aflìlíatíon(akmcm.lu
www.cmcm.lu
MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE SEPA-CORE
SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT
Nom / Name
~~~~~~~~~~~~~~~~I
Prénom / Vorname
N° et rue
I
Nr. und Straße
Localité / Ort
Code postal / Postleitzahl
Pays / Land
Compte
IBAN
IBAN Kontonummer
BIC
Nom de la banque
Name der Bank
Encaissement
o
Einzug
annuel
jährlich
o
semestriel
halbjährlich
En signant ce fOí!:luiaire dt..'" rnandat, V0U~; .1utc,nsez IJ C!V\Civ\ ,) envoyer des
mstrucnons à votre banqce pour debiter v:,)tr(A compte, et votre banque à débiter
votre corn pte conformément JU)!. Instructions de 13 CN\CN¡. VOLIS bénéhcl(.'rE'z
(fun droit cI~? remboursement p.ir votre banque selon les conditions decntes derb
la convention que vous avez passee avec e·lk':>. Toute demande de remboursement
doit être pre:.;entée dans les ~3 sernames suivantlo d¿lte dt? dl?bit de votre compte.
Fait à / Ausgestellt
o
mensuel
monatlich
Ich ermächtige die C!v\C/V\) ZJhlungen von rneinem Kont'.) rrutte!s Lastschrift
Zugleich werse .ch mein Kreditinstitut an, die von der C¡\~Ctv\
ernzuziehen.
auf mein Konto gezogenen l.ast.schnften einzulesen. Ich k.ann innerhalb von 8
Vvochcn, begInnend mit dem ß('lastungsdatum,
Jie ErsLlttung
Bedingungen.
Signature
Unterschrift
in
Ie / den
RÉSERVÉÀ LA CMCM / DER CMCM VORBEHALTEN
Identification
Référence
du créancier
I
LIUI21
des belasteten
Betrages '/crlò'ngen. [s gelten dabei clie mit meinem Kreditlllst.it.ut '/erE'lfîbarten
81 ZIZ[ZIOIOIOIOIOI
010101
du mandat
N° du contrat
•
01 81319181°1°1
21°1°11

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