nn Kostenvoranschlag nn - ZTM

Optimaler Kostenvoranschlag
Teil 8 Kap. 7 Seite 1
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Optimaler Kostenvoranschlag
n n Kostenvoranschlag n n
n n Patientenname: ________________________
n n Datum: _____________
n n Vorname: _______________________________
n n ❏ privat (BEB)
n n m/w: _______
n n ❏ Kasse (BEL II)
n n Alter: _______
n n ❏ Bitte um Rückruf
Zahnarztpraxis: (Stempel)
n n Den Kostenvoranschlag . . .
❏ als Fax zusenden
❏ als Original zusenden
❏ telefonisch durchgeben
❏ EILT SEHR!!!!!
n n Bitte tragen Sie Therapieplanung, Regelversorgung und Befunde ein!
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n n Bitte ankreuzen:
❏ Edelmetall
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❏ NEM
❏ Titan
❏ Keramikschulter
❏ indiv. Registrat
wenn Verblendung, dann →
❏ nur vestibulär oder
❏ vollverblendet
wenn Verblendung, dann →
❏ aus Keramik oder
❏ aus Komposit
wenn Vollkeramik, dann →
❏ Empress
❏ Procera
❏ AllZirkon
❏ Cercon
❏ Wolceram
❏ Lava
Sonstiges: __________________________________________________________________________________
❏ wenn Implantat dann:
1. System
2. Aufbautyp
3. Konstruktion
4. Aufbaumaterial
5. Suprastruktur aus
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏ massives Sekundärteil
❏ konfektionierter
Titanaufbau
❏ indiv. Abutment
❏
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❏
Branemark
Camlog
Frialit / Xive
Straumann
Lifecore
3i
❏ Sonstiges
❏ Sonstiges
zementiert
verschraubt
okklusal
transversal
teleskopierend
Steg
konfektioniert
gefräst
Sonstiges
Keramik
Aluminiumoxid
Zirkonoxid
Edelmetall
NEM
Titan
❏ Sonstiges
metallfrei
Aluminiumoxid
Zirkonoxid
Edelmetall
Galvano
NEM
Titan
❏ Sonstiges
Unser Kostenvoranschlagswunsch wurde bearbeitet von: ________________________________ (Kürzel)

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