18th EUROPEAN VETERAN RALLY, CROATIA,

VIER LANDEN RALLY
20 – 22.05 2016
Inschrijfformulier / Inscription form / Reservierungsformular
1e BESTUURDER / DRIVER / FAHRER
NAAM/SURNAME/NAME:
VOORNAAM/FIRST NAME/VORNAME:
GEBOORTEDATUM/BIRHTDAY DATE/GEBURTSDATUM:
ADRES/ADDRESS/ANSCHRIFT:
POSTCODE/PLZ/POSTCODE:
LAND/COUNTRY/LAND:
TEL/PHONE:
MOBIEL/MOBILE/HANDY:
E-MAIL:
M/V M/F
2E BESTUURDER/NAVIGATOR/BEIFAHRER
NAAM/SURNAME/NAME:
M/V M/F
VOORNAAM/FIRST NAME/VORNAME:
GEBOORTEDATUM/BIRHTDAY DATE/GEBURTSDATUM:
ADRES/ADDRESS/ANSCHRIFT:
POSTCODE/PLZ/POSTCODE:
LAND/COUNTRY/LAND:
MOBIEL/MOBILE/HANDY:
E-MAIL:
AUTOMOBIEL/CAR/FAHRZEUG
MERK/MAKE/MARKE:
MODEL/MODEL/MODELL:
TYPE:
BOUWJAAR/YEAR MADE/BAUJAHR:
KENTEKEN/REGISTRATION NUMBER/KENNZEICHEN:
VERZEKERING/INSURANCE COMPANY/VERSICHERUNG:
INSCHRIJVING/INSCRIPTION/TEILNAHME HISTORIC CLASS /
GT CLASS
….. Inschrijving/inscription/ Einschreibung , p/équipe € 785,-
€
Toeslag enkele kamer/Extra charge single room/Zuschlag Einzelzimmer p.é. € 200,-
……
……..
--------------
€
=======
Hierbij verklaart ondergetekende zich in te schrijven voor de VIER LANDEN RALLY 2016.
Na ontvangst door organisatie van dit inschrijfformulier ontvangt deelnemer : Acceptatiebrief
en Factuur ad 50 % van totaalbedrag, te voldoen bij inschrijving.
Het totale inschrijfgeld dient vóór 01.03.2016 gestort te zijn op NL46 ABNA 0 64.49.68.834
tnv. EPR, Eindhoven, Nederland. Bij annulering van deelname voor 01.02 2016
wordt 50 % van het inschrijfgeld terugbetaald.
Betaling/Method of payment/Zahlungsweise
Total
The undersigned hereby declares that he wishes to register for the VIER LANDEN RALLY 2016
and undertakes to return the registration form together with 50% of the total sum.
The total sum is to be deposited before 01.03.2016 on NL46 ABNA 064.49.68.834 , in the name
of EPR, Eindhoven, The Netherlands. On cancelation before 01.02 2016 50 % of the
registrationfee will be returned.
Der/die Unterzeichnete bestätigt hiermit, sich zur VIER LANDEN RALLY 2016 anzumelden, und
verpflichtet sich zur Einsendung des Anmeldeformulars 50% des Gesamtbetrags.. Das gesamte
Einschreibegeld muss vor dem 01.03 2016 an NL46 ABNA 0 64.49.68.834 , EPR , Eindhoven,
Niederlande, überwiesen sein. Bei Annulierung der Teilnahme vor dem 01.02 2016 wird 50 % des
Einschreibegeld zuruekstattet.
Datum/Date/Datum:
Naam/Name/Nahme:
Handtekening/Signature/Unterschrift:
Retourneren/Return to/Einsenden:
European Public Relations , [email protected]
Gedempte Gracht 67
5611DL Eindhoven, Nederland
Tel:0031 (0)6-53403570
Email: [email protected]
www.epr.nl

Download Report