25th EUROPEAN VETERAN RALLY, Mediterranee, 25 april – 03 MAY 2015 Inschrijfformulier / Inscription form / Reservierungsformular 1e BESTUURDER / DRIVER / FAHRER NAAM/SURNAME/NAME: VOORNAAM/FIRST NAME/VORNAME: GEBOORTEDATUM/BIRHTDAY DATE/GEBURTSDATUM: ADRES/ADDRESS/ANSCHRIFT: POSTCODE/PLZ/POSTCODE: LAND/COUNTRY/LAND: TEL/PHONE: MOBIEL/MOBILE/HANDY: E-MAIL: DIABETES / VEGETARIAN: M/V M/F 2E BESTUURDER/NAVIGATOR/BEIFAHRER NAAM/SURNAME/NAME: VOORNAAM/FIRST NAME/VORNAME: GEBOORTEDATUM/BIRHTDAY DATE/GEBURTSDATUM: ADRES/ADDRESS/ANSCHRIFT: POSTCODE/PLZ/POSTCODE: LAND/COUNTRY/LAND: TEL/PHONE: MOBIEL/MOBILE/HANDY: E-MAIL: DIABETES/ VEGETARIAN: M/V M/F AUTOMOBIEL/CAR/FAHRZEUG MERK/MAKE/MARKE: MODEL/MODEL/MODELL: BOUWJAAR/YEAR MADE/BAUJAHR: KENTEKEN/REGISTRATION NUMBER/KENNZEICHEN: VERZEKERING/INSURANCE COMPANY/VERSICHERUNG: TYPE: INSCHRIJVING/INSCRIPTION/TEILNAHME TOURKLASSE SPORTKLASSE, TOURING / SPORTCLASS Inschrijving, Inscription, Anmeldung p/équipe …………………………………………. € 4.500,Toeslag enkele kamer/Extra charge single room/Zuschlag Einzelzimmer Per equipe € 550,…………………………………………………………………. -------------Betaling/Method of payment/Zahlungsweise Total € Autotransport Raamsdonkveer ( NL ) -Perpignan / Rapallo ( I ) - Raamsdonkveer à ca. € 600,p/traject. (prijzen onder voorbehoud, preise unter Vorbehalt, prices under reservations) Hierbij verklaart ondergetekende zich in te schrijven voor de 25e European Veteran Rally. The undersigned hereby declares that he wishes to register to the 25th European Veteran Rally and undertakes to return the registration form together with the Total inscription sum. Der/Die Unterzeignete bestätigt hiermit, sich zur 25. European Veteran Rally anzumelden, und verpflichtet sich zur Einsendung des Anmeldeformulars und zahlung das Gesamtbetrags. Na ontvangst door organisatie van dit inschrijfformulier ontvangt deelnemer : Acceptatiebrief en factuur. After receiving by the organisation of this Inscriptionform you will receive: Acceptance form and Invoice. Deelnemer/ ondergetekende verplicht zich tot betaling , bij inschrijving, van het totale inschrijfbedrag Datum/Date/Datum: Naam/Name/Nahme: Handtekening/Signature/Unterschrift:Retourneren/Return to/Einsenden: [email protected] of / or / ob per brief, by letter, in die Post: European Veteran Rally, www.epr.nl [email protected] App. Heuvel Galerie, Gedempte Gracht 67 , 5611 DL Eindhoven-centre, The Netherlands. 0031(0)40 244 20 42 – 0031(6) 53 40 35 70