Gewichtsreduktionscoaching

Gewichtsreduktionscoaching
Bitte nehmen Sie sich ausreichend Zeit, um den Fragebogen auszufüllen. Er bildet die Grundlage des
Coachings.
Name
Straße
PLZ/Ort
Telefon privat
Telefon geschäftlich
e-mail
Geburtsdatum
Name/Adresse des
gesetzlichen
Vertreters bei
Minderjährigen
Allgemeines
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Alter: ______________________________________
Größe:_____________________________________
Gewicht:____________________ _______________
Übergewichtig seit welchem Lebensjahr:____________
Besonderheiten in der Zeit: (z. B. Stress, Ärger, Verluste) _____________________________
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Abnehmversuche seit welchem Lebensjahr:_______________________________
Diäten, Therapien: ____________________________________________________________
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bisher eingenommene Abnehmhilfen (Medikamente, Abführmittel, homöopathische Mittel,
Nahrungsergänzungsmittel): ____________________________________________________
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derzeitige körperliche Gesundheitsprobleme: ______________________________________
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derzeitige psychische Probleme: _________________________________________________
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Wunschgewicht:____________________________________________________
Gewicht, mit dem sie gerade noch zufrieden wären:_______________________
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Waldmattstraße 13, 77815 Bühl-Neusatz, Tel. 07223/9576614
[email protected] www. gabi-margstein.com
Ernährungsfragen:
Wie viele Hauptmahlzeiten nehmen sie täglich ein? _________________________
Essen Sie oft zwischen durch? Was? _____________________________________
Besondere Ernährungsgewohnheiten? (vegetarisch…) _______________________
Geschätzte Trinkmenge täglich (kein Alkohol) ______________________________
Umgebung beim Essen (alleine, TV…) _____________________________________
Bitte ankreuzen:
Aussage:
Trifft zu
Ablehnung durch andere Menschen gleiche ich durch Essen aus.
Wenn ich traurig bin, tröste ich mich mit Essen.
Wenn ich mich ärgere, esse ich mehr als gewöhnlich.
Wenn ich nervös bin, muss ich mich durch Essen beruhigen
Wenn ich mich einsam fühle, tröste ich mich mit Essen.
Werde ich kritisiert, esse ich mehr.
Wenn ich schmackhafte Dinge sehe, bekomme ich Appetit und fange an zu essen.
Obwohl ich schon satt bin, esse ich manchmal weiter.
Um mein Gewicht zu kontrollieren, zähle ich Kalorien.
Ich esse nur so viel, wie ich mir vornehme.
Ich beende meine Mahlzeit oft bevor ich satt bin
Sobald ich etwas zu Essen rieche, bekomme ich Appetit.
Ich stehe mitten in der Nacht auf, um etwas zu essen.
Ich habe richtige Heißhungerattacken.
Ich habe gelegentlich, häufig, mehr als dreimal die Woche, Essanfälle. (unzutreffendes
bitte streichen)
Ich esse mehr als andere Menschen auch.
Ich liebe süßes und esse häufig süß (Limo, Kuchen, Eis, Schokolade…)
Ich bewege mich zu wenig.
Ich treibe mind. zwei mal pro Woche Sport (Walking, Schwimmen…)
Ich fühle mich durch mein Übergewicht, körperlich eingeschränkt.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, den Fragebogen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben.
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Ort, Datum
Unterschrift des Klienten
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Waldmattstraße 13, 77815 Bühl-Neusatz, Tel. 07223/9576614
[email protected] www. gabi-margstein.com
Trifft
nicht zu

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