Beitrittserklärung Hiermit erkläre(n) ich (wir) den Beitritt zum Verein „Freunde und Förderer der Kardiologie Heidelberg e.V.”, Gemeinnütziger Selbsthilfe- und Förderverein. Bank: Sparkasse Heidelberg , IBAN: DE95 6725 0020 0009 0424 82, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE59ZZZ00000752403 Frau / Herr (bitte unterstreichen) ggf. Partner/in Zuname _____________________________ ________________________________ Vorname _____________________________ ________________________________ Straße __________________________________________________________________ PLZ, Wohnort __________________________________________________________________ Bundesland __________________________________________________________________ Geburtsdatum _______________________ Telefon _______________________ Fax _______________________ E-Mail __________________________________________________________________ Datum _______________________ Mobil ________________________________ Unterschrift _______________________ (ggf. gesetzlicher Vertreter) Mitgliedsbeitrag: ____ Einzelperson 25 Euro ____ Familienbeitrag 35 Euro (incl. Kinder unter 18 Jahren) ____ Aktivitätsbeitrag (mind. 5 Stunden im Jahr) ____ Ich bin damit einverstanden, dass mir per Email und auf postalischem Weg Informationen über die Aktivitäten des Fördervereins zugesandt werden. Einzugsermächtigung Hiermit erkläre ich den Verein „Freunde und Förderer der Kardiologie Heidelberg e.V.“ für ermächtigt, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Kontoinhaber _________________________________________________________________ Bank _________________________________________________________________ IBAN _______________________ BIC ________________________ Datum _______________________ Unterschrift ________________________ Nach dem Bundesdatenschutzgesetz sind wir verpflichtet, die Mitglieder davon zu unterrichten, dass die uns übermittelten personenbezogenen Daten ausschließlich zur Aufgabenerfüllung im Rahmen der Satzung gespeichert und verarbeitet werden. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wird vom Verein ausgefüllt Eingangsdatum: Mitgliedsnummer: Beitrittsbestätigung: Unterschrift des Vorstandes: Senden an : Freunde und Förderer der Kardiologie Heidelberg e.V.  Kerstin Volkmar  Abteilung Innere III  Medizinische Universitätsklinik  Im Neuenheimer Feld 410  69120 Heidelberg  Email: [email protected]