Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis ANMELDEFORMULAR FÜR ZUSATZLEISTUNGEN ZUR AHV/IV IN AFFOLTERN AM ALBIS Für eine einfache Abwicklung des Anmeldeverfahrens bitten wir Sie, den nachfolgenden Fragebogen vollständig auszufüllen, alle erforderlichen Belege in Kopie zusammenzutragen und sich anschliessend für einen Besprechungstermin anzumelden. Neuaufnahmen werden nur nach vorgängiger telefonischer Anmeldung entgegengenommen. Die Anmeldung mit sämtlichen Unterlagen muss innerhalb von drei Monaten ab Zustellung dieses Formulars bei der Durchführungsstelle Zusatzleistungen, Marktplatz 1, 8910 Affoltern am Albis eingereicht werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. 1 Gesuchsteller/-in Ehepartner/-in eingetragene/r Partner/in 2 Zivilstand AHV-Nr. Strasse/Nr. Name PLZ/Ort Vorname Telefon Geburtsdatum Mobiltelefon AHV-Nr. Strasse/Nr. Name PLZ/Ort Vorname Telefon Geburtsdatum Mobiltelefon 0 ledig 0 verheiratet / eingetragene Partnerschaft 0 verwitwet 0 geschieden 0 getrennt lebend 0 gerichtlich getrennt seit Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis 3 Vertretung Haben Sie oder Ihre Partnerin / Ihr Partner eine Vertretung? 0 nein 0 ja: 0 Bevollmächtigte Person 0 Beistand / Beiständin 0 Vormund / in Name/Vorname Adresse Telefonnummer: 4 Kinder Leben in Ihrem Haushalt Kinder, für die ein Anspruch auf eine Kinderrente der AHV/IV oder eine Waisenrente der AHV besteht? 0 nein 5 Ausgaben 0 ja Name / Vorname Geb.- Datum Name / Vorname Geb.- Datum Name / Vorname Geb.- Datum Leben Sie in einer Wohnung oder in einem Heim? Bezahlen Sie familienrechtliche Unterhaltsbeiträge (Alimente)? Gesuchsteller/-in 0 Wohnung 0 Heim 0 nein Partner/-in 0 Wohnung 0 Heim 0 ja Haben Sie Schulden? Falls Sie in einer Wohnung leben: Wie viele Personen wohnen in Ihrem Haushalt? Anzahl Personen Falls Sie in einem Heim leben: Wann erfolgte der Heimeintritt? Gesuchsteller/-in Partner/-in 0 nein 0 ja Bezahlen Sie AHV-Beiträge für Nichterwerbstätige? 0 nein 0 ja Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis 6 Einnahmen Die nachfolgenden Fragen beziehen sich jeweils auf alle unter Ziff. 1 und 4 aufgeführten Personen 0 nein Beziehen Sie weitere Renten und/oder Taggelder (z.B. Unfallversicherung, Lebensversicherung, Leibrentenversicherung, Militärversicherung, Arbeitslosenversicherung, Unfalltaggeld, Taggeld der Krankenkasse, Leistung aus der Erwerbsersatzordnung)? 0 ja, welche? 0 nein 0 AHV-Rente 0 IV-Rente 0 Hinterlassenenrente 0 ja, welche? Beziehen Sie eine Rente der AHV oder IV? Beziehen Sie ein IV-Taggeld? 0 nein 0 ja Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung der AHV/IV? 0 nein 0 ja Beziehen Sie eine Rente aus der beruflichen Vorsorge (BVG; Rente einer Pensionskasse oder einer Versicherung)? 0 nein 0 ja Sind Sie erwerbstätig? Beziehen Sie ausländische Renten? 0 nein 0 nein 0 ja: 0 ja, von wo? 0 selbständig 0 angestellt Erhalten Sie familienrechtliche Unterhaltszahlungen (Alimente)? 0 nein 0 ja Erhalten Sie Familien- oder Kinderzulagen? 0 nein 0 ja Erhalten Sie individuelle Prämienverbilligung der Krankenkasse? 0 nein 0 ja Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis 7 Vermögen Besitzen Sie Postkonten? Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? 0 nein 0 nein 0 ja 0 ja, wieviele? Besitzen Sie weitere Vermögenswerte (z.B. Bargeld, Auto, Motorrad, wertvolle Objekte, Sammlungen)? 0 nein Besitzen Sie Bankkonten? 0 ja, welche? 0 nein 0 ja; bei welchen Banken, wieviele? Besitzen Sie Wertschriften? 0 nein Haben Sie eine Lebensversicherung abgeschlossen? 0 ja, bei welchen Banken? 0 nein 0 ja, bei welcher Versicherung? Besitzen Sie Freizügigkeitsguthaben der beruflichen Vorsorge? 0 nein Besitzen Sie Liegenschaften oder Grundeigentum in der Schweiz? 0 ja, welche? 0 nein 0 ja im Ausland? 0 nein Besitzen Sie Guthaben der 3. Säule? 0 ja, wo? 0 nein 0 ja, welche? FORTSETZUNG NR. 8 > Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis 8 Besondere Angaben Haben Sie Erbschaften erhalten? 0 nein 0 ja; wann und wie viel? Haben Sie Darlehen gewährt und/oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen? Oder haben Sie Verwandte oder Dritte finanziell unterstützt? 0 nein 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie Vermögen verschenkt? 0 nein 0 ja; wann, an wen und wie viel? Haben Sie auf Einnahmen und/oder Einkünfte verzichtet (z.B. auf Unterhaltszahlungen nach der Scheidung, Erträge von Nutzniessung oder Wohnrecht, Mieteinnahmen)? Haben Sie Ihren Kindern Erbvorbezüge gewährt? 0 nein 0 nein 0 ja; wann, auf welche Einnahmen und auf wie viel? 0 ja; wann, an wen und wie viel? Sind irgendwelche Versicherungsverfahren pendent? Haben Sie Liegenschaften abgetreten oder verschenkt? 0 nein 0 nein 0 ja, welche? 0 ja; wann, Wert der Liegenschaft? Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis Haben Sie jemals im Ausland gelebt? 0 nein Haben sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse (Einkommen, Vermögen, etc.) in den letzten drei Jahren erheblich verändert? 0 ja; wann, wo und für wie lange? 0 nein 0 ja; aus welchen Gründen? Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet? Haben Sie bereits in einer anderen Gemeinde oder in einem anderen Kanton Ergänzungsleistungen oder Zusatzleistun- gen bezogen? 0 nein 0 nein 0 ja; wann, wo und für wie lange? 0 ja; wo und bis wann? Haben Sie alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet? Haben Sie sämtliche Unterlagen gemäss Merkblatt beigelegt? Ort/Datum UNTERSCHRIFT GESUCHSTELLER/-IN ODER VERTRETER/-IN UNTERSCHRIFT EHEPARTNER/IN Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis Merkblatt notwendige Unterlagen Für die A nmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV benötigen wir die nachfolgend aufgeführten Ausweispapiere und Dokumente, sowie Belege über die aufgeführten Ausgaben und über alle ihre Einnahmen und Vermögenswerte in Kopie. Bei eingereichten Fotokopien behalten wir uns vor, j Personalausweis (z.B. ID, Pass oder Ausländerausweis) e AHV-Ausweis d Schriftenempfangsschein e Bei Vertretung durch Dritte: Vollmacht r Scheidungs/ Trennungsurteil z eit noch die Originaldokumente einzuverlangen. 1 Ausweise Dokumente Mietvertrag Schriftliche Mitteilung der letzten Mietzinsänderung und aktueller Zahlungsbeleg Bei Heimaufenthalt: aktuelle Heimrechnung Krankenkasse: Police für die Grund- und Zusatzversicherung Familienrechtliche Unterhaltsverpflichtungen / Alimente: Urteil, Unterhaltsvertrag oder Vereinbarung und aktueller Zahlungsbeleg Beiträge an die AHV/IV/EO für Nichterwerbstätige: Beitragsverfügung oder Rechnung AHV/IV-Rentenverfügung und aktueller Auszahlungsbeleg IV-Taggeldverfügung und aktueller Abrechnungs- und Auszahlungsbeleg Verfügung Hilflosenentschädigung Pensionskasse: aktueller Rentenbescheid und Auszahlungsbeleg Unfallversicherung (SUVA oder andere): aktuelle R entenverfügung und Auszahlungsbeleg Renten aus Lebens- und Leibrentenversicherungen: aktueller Auszahlungsbeleg Ausländische Renten: aktueller Rentenbescheid und Auszahlungsbeleg Taggelder von Kranken-, Unfall-, Arbeitslosen- oder Lebensversicherung: aktueller Abrechnungs- und Auszahlungsbeleg Erwerbseinkünfte (inkl. Nebenverdienst und Therapielohn): Arbeitsvertrag, Lohnausweis vom Vorjahr und letzte Lohnabrechnung Bestätigung der Erwerbsaufgabe (wenn bis vor kurzem noch berufstätig) Schreiben oder Rechnung der Sozialversicherungsanstalt der IPV Alimente / Unterhalt: Urteil oder Vereinbarung und aktueller Zahlungsbeleg Belege über sonstige Einnahmen 2 Ausgaben 3 Einnahmen Amt für Zusatzleistungen zur AHV / IV Marktplatz 1 · 8910 Affoltern am Albis 4 Vermögen 5 Letzte Steuererklärung mit Wertschriften- und Guthabenverzeichnis Aktuelle Zins- und Saldobelege von sämtlichen Guthaben (inkl. Mietzins-/ Heimdepot bzw. Anteilscheine oder Depositenkonto) auf Bank- und Postkonten im In- und Ausland Detaillierte Auszüge der letzten 12 Monate von allen Post- und Bankkonten Wertschriften: Bank-Depotauszug per 31.12. des vergangenen Jahres oder aktuelle Belege von Obligationen, Aktien, Fondsanteilen (falls nicht im Depot aufbewahrt) Aktuelle Vorsorgeausweise Pensionskasse Freizügigkeitspolicen resp. -konti Private Vorsorge (3. Säule): Police / Auszug per 31.12. des vergangenen Jahres Lebens- und Leibrentenversicherungen: Police und Ausweis über den Rückkaufswert per 31.12. des vergangenen Jahres Belege über Kapitalauszahlungen (Pensionskasse, Lebensversicherung, Unfall- Versicherung oder andere) Darlehensvertrag betreffend gewährter Darlehen und Belege über allfällige Rückzahlungen Belege betreffend Nutzniessungsvermögen (inkl. aktueller Ertragsabrechnung) Fahrzeugausweis und Kilometerstand von Motorfahrzeugen Immobilien (Liegenschaft, Ferienhaus, Grundstück, Eigentumswohnung) im In- und Ausland Grundbuchauszug Liegenschaftenbewertung des Steueramts Bankbelege über Hypotheken letzte Verkehrswertschätzung Unterlagen über pendente Versicherungsverfahren (z.B. IV, Unfallversicherung, ausländische Renten) Belege über unverteilte Erbschaften Unterlagen über gewährte Erbvorbezüge Unterlagen über getätigte Schenkungen Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Marktplatz1, 8910, Affoltern am Albis Schalteröffnungszeiten Montag bis Mittwoch: 8.00-11.30 13.30-16.30 Donnerstag: 8:00-11.30 13.30-18.30 Freitag: 07.00-15.00 (durchgehend) Telefon: 044 762 56 57/58/59
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