Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Körperschaft des öffentlichen Rechts PF 60 08 61 14408 Potsdam Posteingangsstempel Antrag zur Anstellung eines Arztes in einer Vertragsarztpraxis gemäß § 32 b der Ärzte-ZV in Verbindung mit § 95 Abs. 9 und § 103 Abs. 4 b SGB V Praxisanschrift: des Vertragsarztes: Titel, Name, Vorname: ...................................................................................... Fachgebiet: ......................................................................................................... PLZ, Ort: ............................................................................................................ Straße:................................................................................................................. Telefon: .............................................................................................................. Angaben zum anzustellenden Arzt: Titel, Name, Vorname: ....................................................................................... Fachgebiet: ........................................................................................................ geb. am: ................................... in ...................................................................... Tätigkeitsort: PLZ, Ort: ............................................................................................................ (der geplanten Anstellung) Straße ................................................................................................................ Telefon: .............................................................................................................. Wohnanschrift: ............................................................................................................................. Ich (wir) beantrage(n) die Genehmigung der Anstellung gemäß § 32 b Ärzte-ZV. Beschäftigung wird beantragt ab: ...................................................(nur zum Quartalsbeginn möglich) Beschäftigungsumfang in Stunden/ Woche: Hinweis: Für die Bearbeitung des Antrages zur Beschäftigung eines angestellten Praxisarztes wird nach § 46 Abs. 1 c der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte eine Gebühr in Höhe von EUR 120,00 erhoben. Erst nach Entrichtung dieser Gebühr wird Ihr Antrag vor dem Zulassungsausschuss für Ärzte verhandelt. Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung führen können. ..................................................... ................................................................................................ Ort, Datum Unterschrift des Praxisinhabers/Vertragsarztstempel Bei einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist der Antrag auf Anstellung eines Arztes von allen Partnern der BAG zu unterzeichnen. Erforderliche Unterlagen für die Anstellung eines Arztes in einer Arztpraxis nach § 103 Abs. 4 b SGB V - Merkblatt Dem Antrag sind nachfolgende Unterlagen des zur Anstellung vorgesehenen Arztes beizufügen: - Verzicht gemäß § 103 Abs. 4 b SGB V des anzustellenden Arztes auf seine Zulassung unter dem Vorbehalt der Genehmigung der Anstellung - der schriftliche Arbeitsvertrag zwischen der Arztpraxis und dem anzustellenden Arzt (u. a. mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit in Stunden pro Woche sowie des Tätigkeitsortes mit vollständiger Anschrift) - Einzahlung der Gebühr von 120,00 € gem. § 46 Abs. 1 Ärzte-ZV Die für diesen Antrag gemäß § 46 Zulassungsverordnung-Ärzte zu entrichtende Gebühr ist auf das Konto Nr.: 010 311 8428, BLZ: 300 606 01 bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank eG Potsdam Stichwort „Anstellung, Name, Vorname (des Anzustellenden)“, IBAN: DE38300606010103118428, BIC: DAAEDEDDXXX zu überweisen. - Bei einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist der Antrag auf Anstellung eines Arztes von allen Partnern der BAG zu unterzeichnen. Der angestellte Arzt ist einem Vertragsarzt der BAG zuzuordnen. Eine schriftliche Mitteilung, welchem Partner der BAG der angestellte Arzt zuzuordnen ist, ist daher erforderlich. Bitte beachten Sie, dass für die Antragstellung eine entsprechende Bearbeitungszeit einzuplanen ist. Hinweis: Gemäß § 46 Abs. 2c Ärzte-ZV wird nach Bestandskraft dieses Beschlusses eine Verwaltungsgebühr in Höhe von 400,- Euro nach erfolgter Genehmigung der Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt sowie gemäß § 46 Abs. 2d Ärzte-ZV eine Verwaltungsgebühr in Höhe von 400,- Euro nach erfolgter Eintragung einer auf § 32b Abs. 2 beruhenden Genehmigung in das Verzeichnis nach § 32b Abs. 4 erhoben.
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