Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Alters- und Behindertenamt Office des personnes âgées et handicapées Rathausgasse 1 3011 Bern Telefon +41 31 633 42 83 Telefax +41 31 633 40 19 www.gef.be.ch [email protected] Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Alters- und Behindertenamt Marianne Wild Rathausgasse 1 3011 Bern Deklaration Mitfinanzierer 1. Personalien Name Vorname Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Sozialversicherungsnummer 2. Mitfinanzierer (Gesetzesartikel siehe Zusammenstellung auf Seite 4) - Ich beziehe eine Hilflosenentschädigung (HE) Ja Nein Wenn ja: Für Hilflosigkeit meine HE wird ausbezahlt von: leichten Grades mittleren Grades schweren Grades IV (Invalidenversicherung) UV (Unfallversicherung) MV (Militärversicherung) Wenn nein: Weshalb erhalten Sie keine Hilflosenentschädigung? Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt: Mein Gesuch ist noch hängig: Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten: Ich erfülle die Anspruchsbedingungen nicht: Andere Gründe: __________________________________________ Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des Gesuchs an: ____________________ Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern - Ich erhalte einen Assistenzbeitrag von der IV Ja Nein Wenn ja: Bitte Verfügung der Invalidenversicherung betreffend Assistenzbeitrag beilegen. Wenn nein: Warum erhalten Sie keinen Assistenzbeitrag? Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt: Mein Gesuch ist noch hängig: Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten: Ich möchte keine Assistenzperson(en) anstellen: Ich erfülle die Anspruchsbedingungen nicht: Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des Gesuchs an: ____________________ - Ich beziehe Pflege (z.B. durch die Spitex oder eine anerkannte Pflegekraft) Ja Nein Wenn ja: Bitte Verfügung der Unfall- oder Militärversicherung beilegen. Möchten Sie diese Pflege auch in Zukunft in Anspruch nehmen?: Ja Wenn nein: Warum erhalten Sie keine Pflegebeiträge? Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt: Mein Gesuch ist noch hängig: Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten: Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des Gesuchs an: ____________________ - Ergänzungsleistungen: Für verschiedene Betreuungsdienstleistungen vergütet die kantonale Ausgleichskasse Ergänzungsleistungen (EL): Pflege zu Hause durch Angehörige Hilfe und Betreuung zu Hause Hilfe und Betreuung im Haushalt Betreuung in einem Wohnheim oder einer Tagesstätte Ich beziehe EL zur Finanzierung ungedeckter Krankheits- und Behinderungskosten Ja Nein Wenn ja: Bitte Entscheid der EL-Stelle beilegen. Wenn nein: Warum erhalten Sie keine EL-Leistungen? Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt: Mein Gesuch ist noch hängig: Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten: Ich erfülle die Anspruchsbedingungen nicht: Andere Gründe: __________________________________________ Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des Gesuchs an: ____________________ ALBA, im August 2015 Seite 2 von 4 Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern - Ich erhalte Unterstützung im Rahmen einer Integrationsmassnahme oder anderer beruflichen Massnahmen der Invalidenversicherung Ja Nein Wenn ja: Bitte Verfügung der Invalidenversicherung beilegen. - Anderweitige Leistungen Erhalten Sie anderweitige Leistungen zur Finanzierung von Behinderungskosten? Bitte präzisieren Sie solche Leistungen: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3. Zahlungsadresse Bitte tragen Sie hier die Koordinaten Ihrer Bankverbindung ein, an welche die VIBELKantonsbeiträge überwiesen werden sollen: Bankname / Kontonummer: __________________________________________________________ Post / Kontonummer: _______________________________________________________________ IBAN- Nummer: ____________________________________________________________________ Name Kontoinhaber/in: _____________________________________________________________ Adresse Kontoinhaber/in: ___________________________________________________________ 4. Unterschrift/Beilagen Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass sämtliche Angaben in diesem Formular und in den dazugehörigen Beilagen wahrheitsgetreu und vollständig sind. Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift (der abzuklärenden Person) Unterschrift gesetzliche Vertretung (falls vorhanden) Bitte prüfen Sie, dass die Deklaration vollständig ausgefüllt ist und alle erforderlichen Unterlagen beiliegen. Die unterzeichnete Deklaration schicken Sie mit allen Beilagen an die Adresse gemäss Adresskopf. Beilagen: (bitte ankreuzen und nur Kopien beilegen) ☐ Verfügung(en)/Kostengutsprachen der kant. Ausgleichskasse zu Ergänzungsleistungen ☐ Verfügung der Invalidenversicherung betreffend Assistenzbeitrag ☐ Verfügungen oder Kostengutsprachen von der KV/UV/IV/MV betreffend Pflegebeiträge Weitere ☐ ________________________________________________________________________________ ALBA, im August 2015 Seite 3 von 4 Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Zusammenstellung der massgebenden gesetzlichen Vorgaben und Rahmenbedingungen, welche für die Mitfinanzierung von VIBEL zur Anwendung kommen: - Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) - Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) - Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG, SR 833.1) - Bundesgesetz über die Krankenversicherung, (KVG, SR 832.10) - Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) - Einführungsverordnung zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (EV ELG, BSG 841.311) Im Speziellen kommen diese Gesetzesartikel zur Anwendung: (nicht abschliessende Aufzählung) quater - IVG: Artikel 14 sowie Artikel 42 - UVG: Artikel 10 sowie Artikel 26 - MVG: Artikel 16 sowie Artikel 20 - KVG: Artikel 25 und Artikel 25a - ELG: Artikel 4, 9 sowie Artikel 14 - EV ELG: Artikel 4, Artikel 15 bis 19 ALBA, im August 2015 Seite 4 von 4
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