Formular Deklaration Mitfinanzierer

Gesundheitsund Fürsorgedirektion
des Kantons Bern
Direction de la santé
publique et de la
prévoyance sociale
du canton de Berne
Alters- und
Behindertenamt
Office des personnes
âgées et handicapées
Rathausgasse 1
3011 Bern
Telefon +41 31 633 42 83
Telefax +41 31 633 40 19
www.gef.be.ch
[email protected]
Gesundheits- und Fürsorgedirektion
des Kantons Bern
Alters- und Behindertenamt
Marianne Wild
Rathausgasse 1
3011 Bern
Deklaration Mitfinanzierer
1. Personalien
Name
Vorname
Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Sozialversicherungsnummer
2. Mitfinanzierer (Gesetzesartikel siehe Zusammenstellung auf Seite 4)
-
Ich beziehe eine Hilflosenentschädigung (HE)
Ja 
Nein 
Wenn ja:
 Für Hilflosigkeit
 meine HE wird ausbezahlt von:
leichten Grades
mittleren Grades
schweren Grades
IV (Invalidenversicherung)
UV (Unfallversicherung)
MV (Militärversicherung)






Wenn nein: Weshalb erhalten Sie keine Hilflosenentschädigung?





Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt:
Mein Gesuch ist noch hängig:
Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten:
Ich erfülle die Anspruchsbedingungen nicht:
Andere Gründe: __________________________________________





Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des
Gesuchs an: ____________________
Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern
-
Ich erhalte einen Assistenzbeitrag von der IV
Ja 
Nein 
Wenn ja: Bitte Verfügung der Invalidenversicherung betreffend Assistenzbeitrag beilegen.
Wenn nein: Warum erhalten Sie keinen Assistenzbeitrag?





Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt:
Mein Gesuch ist noch hängig:
Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten:
Ich möchte keine Assistenzperson(en) anstellen:
Ich erfülle die Anspruchsbedingungen nicht:





Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des
Gesuchs an: ____________________
-
Ich beziehe Pflege (z.B. durch die Spitex oder eine anerkannte Pflegekraft)
Ja 
Nein 
Wenn ja: Bitte Verfügung der Unfall- oder Militärversicherung beilegen.
 Möchten Sie diese Pflege auch in Zukunft in Anspruch nehmen?: Ja 
Wenn nein: Warum erhalten Sie keine Pflegebeiträge?
 Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt:
 Mein Gesuch ist noch hängig:
 Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten:



Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des
Gesuchs an: ____________________
-
Ergänzungsleistungen: Für verschiedene Betreuungsdienstleistungen vergütet die
kantonale Ausgleichskasse Ergänzungsleistungen (EL):




Pflege zu Hause durch Angehörige
Hilfe und Betreuung zu Hause
Hilfe und Betreuung im Haushalt
Betreuung in einem Wohnheim oder einer Tagesstätte
Ich beziehe EL zur Finanzierung ungedeckter Krankheits- und Behinderungskosten
Ja 
Nein 
Wenn ja: Bitte Entscheid der EL-Stelle beilegen.
Wenn nein: Warum erhalten Sie keine EL-Leistungen?





Ich habe bis jetzt kein Gesuch gestellt:
Mein Gesuch ist noch hängig:
Ich habe auf mein Gesuch einen abschlägigen Bescheid erhalten:
Ich erfülle die Anspruchsbedingungen nicht:
Andere Gründe: __________________________________________





Bitte geben Sie das Datum des abschlägigen Bescheids bzw. der Einreichung des
Gesuchs an: ____________________
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Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern
-
Ich erhalte Unterstützung im Rahmen einer Integrationsmassnahme oder anderer
beruflichen Massnahmen der Invalidenversicherung
Ja 
Nein 
Wenn ja: Bitte Verfügung der Invalidenversicherung beilegen.
-
Anderweitige Leistungen
Erhalten Sie anderweitige Leistungen zur Finanzierung von Behinderungskosten?
Bitte präzisieren Sie solche Leistungen:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Zahlungsadresse
Bitte tragen Sie hier die Koordinaten Ihrer Bankverbindung ein, an welche die VIBELKantonsbeiträge überwiesen werden sollen:
Bankname / Kontonummer: __________________________________________________________
Post / Kontonummer: _______________________________________________________________
IBAN- Nummer: ____________________________________________________________________
Name Kontoinhaber/in: _____________________________________________________________
Adresse Kontoinhaber/in: ___________________________________________________________
4. Unterschrift/Beilagen
Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass sämtliche Angaben in diesem Formular und in den
dazugehörigen Beilagen wahrheitsgetreu und vollständig sind.
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift (der abzuklärenden Person)
Unterschrift gesetzliche Vertretung (falls vorhanden)
Bitte prüfen Sie, dass die Deklaration vollständig ausgefüllt ist und alle erforderlichen
Unterlagen beiliegen. Die unterzeichnete Deklaration schicken Sie mit allen Beilagen an die
Adresse gemäss Adresskopf.
Beilagen: (bitte ankreuzen und nur Kopien beilegen)
☐ Verfügung(en)/Kostengutsprachen der kant. Ausgleichskasse zu Ergänzungsleistungen
☐ Verfügung der Invalidenversicherung betreffend Assistenzbeitrag
☐ Verfügungen oder Kostengutsprachen von der KV/UV/IV/MV betreffend Pflegebeiträge
Weitere
☐ ________________________________________________________________________________
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Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern
Zusammenstellung der massgebenden gesetzlichen Vorgaben und Rahmenbedingungen,
welche für die Mitfinanzierung von VIBEL zur Anwendung kommen:
-
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20)
-
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20)
-
Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG, SR 833.1)
-
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, (KVG, SR 832.10)
-
Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30)
-
Einführungsverordnung zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-,
Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (EV ELG, BSG 841.311)
Im Speziellen kommen diese Gesetzesartikel zur Anwendung:
(nicht abschliessende Aufzählung)
quater
-
IVG: Artikel 14 sowie Artikel 42
-
UVG: Artikel 10 sowie Artikel 26
-
MVG: Artikel 16 sowie Artikel 20
-
KVG: Artikel 25 und Artikel 25a
-
ELG: Artikel 4, 9 sowie Artikel 14
-
EV ELG: Artikel 4, Artikel 15 bis 19
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