総進図書２８年度　回数券申込書ＦＡＸ送付先０４７－４９０－７４０１申込日　月　日貴塾コード番号申込区分初回　・　追加貴塾名教室ＴＥＬＦＡＸご購入枚数をご記入下さい。（３枚以上からお申込み可能です）総進Ｓもぎ回数券ご購入枚数　枚【ご請求・お支払いについて】・申込を確認後、貴塾の事務手数料（１枚につき５００円）を差し引いた金額（１枚につき３，０００円）をご請求申し上げます。・振込みでのお支払いをご指定の場合は、前納制となっております。入金を確認後、回数券をお送りします。・自動振替をご指定の場合は、注文月の翌月２８日に代金引き落としとなります。【注意】 ※回数券の有効期限は平成２８年度内となっております。回数券に余りが生じた場合の返金、次年度へ持ち越しての利用はできませんのでご注意下さい。【受験会場予約記入欄】 ※回数券申し込み時、受験会場・参加する塾生の人数がお決まりでしたらご記入下さい。日時受験会場名参加人数月日名月日名月日名（記入しないで下さい）月日名月日名弊社確認欄　▼