九州経済産業局中小企業課 宛
送信先：FAX：０９２−４８２−５３９３
参加確認票
（ご提出期限：平成２８年３月５日（金）１２時まで）
下記に必要事項をご記入いただき、FAX でご提出お願いします。
参加コマ
実施機関 ・ チーフコーディネーター ・ 両方
（いずれかに○）
貴社・機関名
ご連絡先
（電話）
（ご担当者名）
参加希望者
ご参加者のご氏名をご記入下さい。
（役職）
３／７（月）
開催
（ご氏名）
（役職）
（ご氏名）
（役職）
（ご氏名）
※参加希望者多数の場合は、会場の都合により、参加者の調整をお願いさせていただくことがありま
す。予めご了承ください。
※本件で得た個人情報は、当該説明会でのみ使用させていただきます。