様式第 号 印鑑登録申請書 平成 年 月 日 つくばみらい市長 様 右印鑑の登録を申請します。 １．申請人（本人） ２．保証人・代理人 登 録 す る 印 鑑 身分証明書 ≪ No． ≫ つくばみらい市 住 所 申 請 人 番地 （方書） フリガナ 男 明・大・昭・平・西暦 ・ 女 年 月 日生 氏 名 保証人の印鑑登録証番号 上記申請のために来庁した者は本人であることを保証します。 保 証 人 つくばみらい市 住 所 （方書） フリガナ 住 所 年 月 日生 （方書） フリガナ 代理人印 明・大・昭・平・西暦 年 月 日生 氏 名 照会書送付 保証人実印 明・大・昭・平・西暦 氏 名 代 理 人 番地 平成 年 月 日 回答書受領 平成 年 月 日 この申請による印鑑登録証を受領しました。 平成 年 月 日 受 領 印 （申請人・代理人と同じ方は記入不要） 受 住 所 領 人 氏 名 注意 １．代理人の場合は、委任状が必要です。 ２．代理人が印鑑登録証を受領する場合は、委任状が必要です。 受 付
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