クシタニライディングミーティング参加申込書フリガナ性別血液型氏名男・女 Rh ＋・− 型生年月日西暦年月日( 歳) - 〒住所緊急連絡先氏名 : 使用車種 : 排気量 : 走行会当日のご年齢を! TEL ( ) − 続柄 : TEL ( ) − cc 次回のご案内をご希望の方は ◎ ご記入下さい。PCメールです E-mailアドレスハイペースクラス □ 20分×1本 + ¥15,000. 15分×2本革スーツ(2ピース可)、ブーツ(靴ヒモ露出は不可)、グローブマイペースクラス □ 20分×1本 + ¥15,000. 15分×2本同上、または革Jac+革パンツも可 □10分×2本 ¥5,500. 同上、またはクロス(布製) ライディングウェアーも可 ) □女性無料 (保険料の一部として¥500. 体験走行クラス走行当日の装備品等 (走行写真の仕分け用です) 車体ヘルメットスーツ(またはJac) メーカー名色私は、KUSHITANI主催の走行会「ライディングミーティング」に参加するにあたって、主催者ならびに岡山国際サーキットの規則を遵守することを誓約します。また、走行会に関連しておこった死亡・負傷・その他の事故や災害等で、私自身の受けた損害について、決して主催者及び係員・雇用者・その他の参加者に対して非難や責任の追求、損害の賠償請求をしないことを誓約します。尚、この事は、事故が主催者・係員・雇用者等に起因して起こった場合も変わりありません。また、参加料はいかなる理由があっても返済請求は致しません。私の過失により、施設・器材・備品等に損害を与えたときは、その損害責任を負い、その修復に要した費用を支払う事を誓約します。申込日 2016年月日参加者署名印＊＊＊＊＊＊参加者が未成年の場合は下の「承諾書」もご記入ください＊＊＊＊＊＊受付店印誓約書承諾書私は、上記内容の全てについて承諾し、私自身も走行する本人と同じく上記内容に同意する事を誓約します申込日 2016年月日親権者署名印印鑑は実印を押印し、印鑑証明のコピーを添えてお申し込みください仮参加受理書兼領収書 5/18 岡山国際サーキット走行会参加費ハイペースクラス □ 20分×1本 + 15分×2本 ¥15,000. マイペースクラス □ 20分×1本 + 15分×2本 ¥15,000. □10分×2本 ¥5,500. 体験走行クラス □女性無料 (保険料の一部として¥500.) 様 2016年月日受付店印 ( ◎当日は、後日郵送される「タイムスケジュール付き受領書」をご持参ください。㈱クシタニ