仕 様 書 1 案件名 重症系関連機器一式購入 2 履行場所 春日部市立

仕
1
様
書
案件名
重症系関連機器一式購入
2
履行場所
春日部市立病院
3
新病院
履行期限
平成28年6月10日(金)
4
納入物品
(1) 物品名
重症系関連機器一式
(2) 対象機器(参考品)及び構成内容
別紙「明細」のとおり
(3) 付随費用
本入札金額には次の費用を含む。
①入札対象物品の運搬・搬送・設置施工・接続・調整費等
②関係法令に基づく全ての申請関係書類の作成および計測・試験など
(4) 保守体制
①保守体制
通常の使用で発生した故障の修理及び定期的保守点検を実施できる体制であ
ること。
②支援体制
年間を通じて24時間の連絡ができる体制であり、障害時において復旧のた
め通報を受けた場合、迅速に対応ができる体制であること。なお、
「迅速に対応」
とは、当院が当日午前中に求めた依頼は当日の午後に、当日午後に受け付けた
依頼は当日の午後または翌業務日午前中に対応することをいう。
③保証期間
納入検査確認後、1年間は通常の使用により故障した場合、良品との交換ま
たは無償修理に応じること。
(5) 設置条件
①入札後実際の納入期日までにモデルチェンジなどにより、対象物品を納入する
ことができなくなった場合には、当院と協議のうえ後継機種を納入すること。
②取扱説明に関する教育訓練は、当院が指定する日時、場所で行うこと。
5
同等品の照会
(1) 照会方法
上記4(2)記載の機器と同等の品質、機能を有する製品(同等品)の納入を希望
する場合は、別紙「同等品承認願」に、該当する品名およびメーカー名などを記
載するとともに、カタログの写しなどを添付すること。また、同等の品質、機能
を有することを証する資料を添付すること。なお、春日部市物品売買等競争入札
参加資格者名簿に登載されていない者の照会については、一切回答しない。
(2) 提出期限
平成28年3月8日(火)
17時まで
(3) 提出先
〒344-8588
埼玉県春日部市中央七丁目2番地1
春日部市立病院 経営管理課 管理担当
(4) 提出方法
窓口に持参とする。
6
守秘義務
受注者は業務上知り得た病院および患者の秘密を第三者に漏らしてはならない。
明 細
番号
品 名
参 考 品 番
参考メーカー
設置場所
重症系関連機器一式
接続先
数量
1式
【構成内容】
1
手術室関連機器 一式
1-1
シーリングペンダント(麻酔用)
1-1-1
・本体
1
1-1-2
・モニターブラケット
2
1-1-3
・レール600
1
1-2
シーリングペンダント(麻酔用)
1-2-1
・本体
2
1-2-2
・モニターブラケット
4
1-2-3
・レール600
2
1-3
シーリングペンダント(麻酔用)
1-3-1
・本体
7
1-3-2
・モニターブラケット
14
1-3-3
・レール600
7
1-3-4
・天井機器吊下用架台
13
1-4
シーリングペンダント(外科用)
1-4-1
・本体
1
1-4-2
・モニターブラケット
2
1-4-3
・レール600
1
1-5
無影灯
1-5-1
・主灯
TruLight5520
1
1-5-2
・副灯
TruLight5320
1
1-6
無影灯
1-6-1
・主灯
TruLight5520
1
1-6-2
・副灯
TruLight5320
1
1-6-3
・カメラアーム
1-7
無影灯
1-7-1
・主灯
TruLight5520
1
1-7-2
・副灯
TruLight5320
1
1-7-3
・カメラアーム
1
1-7-4
・モニターアーム
1
1-8
無影灯
1-8-1
・主灯
TruLight5520
1
1-8-2
・副灯
TruLight5320
1
1-8-3
・カメラアーム
1
1-8-4
・モニターアーム
3
TruPort5500-1865
TruPort5500-1865
TruPort5500-1865
TruPort5500-1865
セントラルユニ
セントラルユニ
セントラルユニ
セントラルユニ
セントラルユニ
セントラルユニ
手術室1
手術室2
手術室3、4、5、6
手術室3
手術室1
手術室2
1
セントラルユニ
セントラルユニ
手術室3
手術室4
1-9
無影灯
セントラルユニ
手術室5、6
1-9-1
・主灯
TruLight5520
2
1-9-2
・副灯
TruLight5320
2
1-9-3
・モニターアーム
1-10
写真撮影台
MPS-4A
加藤萬製作所
3F標本撮影室
1-11
セントラルモニタ
Accmil V2100
オムロンコーリン
スタッフステーション 重症系病棟システム
1-11-1
・本体
HXC-V2100-2D
1
1-11-2
・無停電電源装置
HXA-OTHER-BN100
1
1-11-3
・インタフェイスボックス
HXA-VSYS-EVIFB
2
1-11-4
・専用レーザプリンタ
HXA-VSYS-LSPR
1
1-11-5
・レコーダ
HXA-V2100-RCDR
1
1-11-6
・アイソレーション電源
HXA-OTHER-CMF10
2
1-11-7
・手術部門システム接続
1-12
生体情報モニタ
1-12-1
・生体情報モニタ Accumil V7000シリーズ
HBP-V7170-BR
3
1-12-2
・生体情報モニタ Accumil V6000シリーズ
HBP-V6120-BR
1
1-12-3
・生体情報モニタ Accmil V5000シリーズ
HBP-V5050-35NI
2
1-12-4
・マルチパラメータモジュール 3/5Lead
HXA-VMOD-35N
2
1-12-5
・サテライトモジュールラック(1.5mケーブル付) HXA-VSYS-SMR15
2
1-12-6
・ガスモジュール
HXA-VMOD-AIO
3
1-12-7
・サイドストリームCO2モジュール
HXA-VMOD-CO2S
1
1-12-8
・ウォータートラップ 成人・小児用 TypeV
HXA-VGAS-WTA
1
1-12-9
・サンプリングチューブ 成人・小児用 TypeV HXA-VGAS-SCA
1
6
1
1
オムロンコーリン
1-12-10 ・ECGケーブル3/5リードESU 成人・小児用 TypeV HXA-VECG-35EAP
4
1-12-11 ・YSI体温プローブ用変換アダプタ TypeV
8
HXA-VTEMP-YSIAD
1-12-12 ・ECGリード線3リードクリップ 成人・小児用 TypeV HXA-VECG-3CA1
8
1-12-13 ・エアホース グリーン V(成人/児童用)3.5m HXA-CUFHV-GR35
4
1-12-14 ・IEC成人用標準カフ 12cm
HBP-CUFF-IEC12
8
1-12-15 ・IEC成人用特大カフ 14cm
HBP-CUFF-IEC14
4
1-12-16 ・IEC児童用カフ 9cm
HBP-CUFF-IEC9
4
1-12-17 ・エクステンションケーブル TypeV
HXA-VCDMJ-EXTC
4
1-12-18 ・デュラセンサ DS-100A
HBP-OXI-DS100
4
1-12-19 ・YSI体温プローブ用変換アダプタ TypeV
HXA-VTEMP-YSIAD
8
1-12-20 ・BISモジュール VMOD-BIS
HXA-VMOD-BIS
1
1-12-21 ・BISプロセッサ
HXA-VBIS-BISP
1
1-12-22 ・BISクワトロセンサ
GEM-SUPLY-BISQT
1
1-12-23 ・RMモジュール VMOD-RM
HXA-VMOD-RM
1
1-12-24 ・RMアクセサリーセット 成人・小児用 TypeV HXA-VRM-RMKT
1
1-12-25 ・マルチリンクモジュール
HXA-VMOD-MLINK
2
1-12-26 ・CCO/SvO2 リンクモジュール
HXA-VMOD-VLINK
1
1-12-27 ・サテライトモジュールラック用エンプティモジュール HXA-VMOD-BLNK
11
1-12-28 ・観血血圧 Yタイプアダプタ TypeV
HXA-VIBP-YADP
2
1-12-29 ・観血圧ケーブル DPT-1056R
ACV-OTHER-CABLE
8
1-12-30 ・ベッドレイルフック Type V V5000
HXA-MOUNT-V5BRH
2
1-12-31 ・V7000/6000モニタアダプタプレート
HXA-MOUNT-V76AP
4
1-13
体温加温装置
イノメディックス
1-13-1
・本体
MCU200
2
1-13-2
・マットレス 1900×535mm
OTM1-N
1
1-13-3
・マットレス 1070×535mm
GTM1-N
1
1-14
エムパワー2
1-14-1
・本体(Sトリガー)
PR-6200-M00-00
2
1-14-2
・オシレーティングソー
PR-6300-M00-00
1
1-14-3
・レシプロケーティング
PR-6400-M00-00
1
1-14-4
・ジャコブスチャック 4.0mm
PR-2030-000-00
2
1-14-5
・ジャコブスチャック 6.4mm
PR-2041-000-00
2
1-14-6
・デビュー/ハドソンドリルチャック
PR-2070-000-00
2
1-14-7
・リンバテック AOドリルチャック
PR-2070-000-00
2
1-14-8
・パワープロⅡワイヤードライバー
PR-6128-000-00
1
1-14-9
・ピンドライバー
PR-6140-000-00
2
1-14-10 ・リチウムバッテリー
L3-000L-G00-00
6
1-14-11 ・スモール滅菌ケース
PR-5095-000-00
3
1-14-12 ・滅菌トレイ
PR-6001-000-00
3
ジンマー
日本メドトロニック
手術室(整形)
1-15
ハイスピードドリル電動式システム
手術室(脳外)
1-15-1
・IPCコンソールNT
EC300
2
1-15-2
・IPCフットコントロール WL NT
EF201
2
1-15-3
・電源コード
EA603
2
1-15-4
・レジェンドEHSスタイラスモーター
EM200
2
1-15-5
・レジェンドEHSインストルメントケース
EA100
2
1-15-6
・パーフォレータードライバーアタッチメント
AD03
2
1-15-7
・レジェンドガード付アタッチ2.4mm 22mm
AF02
2
1-15-8
・レジェンドアタッチメントストレート 7.5CM
AS075
2
1-15-9
・レジェンドアタッチメントストレート 8CM
AS08
2
1-15-10 ・レジェンドアタッチメントストレート 9CM
AS09
2
1-15-11 ・サジタルソー フットタイプ
ES300
1
1-15-12 ・マイクロソー インスツルメントケース
EA120
1
1-15-13 ・8㎝レジェンドテーパー2.3mm
F2/8TA23
1
1-15-14 ・8㎝レジェンドツイストドリル1.5mm 有校長12.0mm 8TD1512
1
1-15-15 ・7.5㎝レジェンドダイヤモンドツール2.0mm
75BA20D
1
1-15-16 ・7.5㎝レジェンドダイヤモンドツール3.0mm
75BA30D
1
1-15-17 ・7.5㎝レジェンドダイヤモンドツール4.0mm
75BA40D
1
1-15-18 ・7.5㎝レジェンドダイヤモンドツール5.0mm
75BA50D
1
1-15-19 ・7.5㎝レジェンドダイヤモンドツール6.0mm
75BA60D
1
1-15-20 ・7.5㎝レジェンドボール SYM-TRI3.0mm
75BA30T
1
1-15-21 ・7.5㎝レジェンドボール SYM-TRI4.0mm
75BA40T
1
1-15-22 ・7.5㎝レジェンドボール SYM-TRI5.0mm
75BA50T
1
1-15-23 ・9㎝レジェンドAコーン5.0mm
9AC50
1
1-15-24 ・9㎝レジェンドAコーン6.0mm
9AC60
1
1-15-25 ・9㎝レジェンド テーパー3.0mm
9TA30
1
1-15-26 ・IPCロープロファイリングイリゲーションチューブ 5入 IRD400
1
1-15-27 ・ブレード
80SB150-04F
1
1-15-28 ・ブレード
160SB68-04F-BAY
1
1-15-29 ・ブレード
130SB68-04F
1
1-15-30 ・ブレード
200S70-04F
1
1-15-31 ・マイクロソー イリゲーションチューブ フット用 1入 IRD410
1
1-16
手術用顕微鏡(脳外2者観察仕様)
カールツアイス
1-16-1
・本体(フルハイビジョン記録システム含む) OPMI PENTERO900
1
1-16-2
・術中血管観察モジュール
1
1-16-3
・術中腫瘍観察モジュール
1
1-17
血液ガス分析装置
1-17-1
・本体
1-17-2
・チケットプリンター
1-17-3
・ラピッドコムV5.0血液ガスシステム
1-17-4
・臨床検査システム接続
1-18
電動油圧手術台
1-18-1
・電動油圧整形(牽引透視)手術台 MOS-1300B型 08-012-29
1
1-18-2
・カセッテ格納枠1300用 Dタイプ ver.2
08-088-59
1
1-18-3
・L型スクリーン掛Φ 12mm 800mm
08-062-03
1
1-18-4
・上肢台(60mmミズホオリジナルマットレス付)
08-065-30
2
1-18-5
・上肢台用ミズホオリジナルマットレス(厚さ100mm) 08-065-45
2
1-18-6
・若杉氏上肢台500㎜タイプ
08-066-10
1
1-18-7
・若杉氏側部支持器 310mm
08-069-44
3
1-18-8
・マルチ側部支持器300mmタイプ Ver.2
08-069-41
2
1-18-9
・イメージング アームボード 本体
08-065-13
1
1-18-10 ・イメージングアームボード用マットレス 40mm 08-065-26
1
1-18-11 ・上腕骨顆上骨折用上肢台 関節付B
08-064-03
1
1-18-12 ・マジックベット MB?1
08-086-50
1
1-18-13 ・カセッテスタンド固定器
08-090-01
1
1-18-14 ・カセッテ挿入ホルダー マルチタイプ Ver.2 08-095-50
1
1-18-15 ・延長レール 220mm(左右組)
08-115-32
1
1-18-16 ・脊椎後方手術フレーム
02-121-00
1
シーメンスヘルスケアダイアグノスティック
ラピットポイント500
手術室(脳外)
手術室、検査、救急
臨床検査システム
3
3
1式
1
瑞穂医科
1-18-17 ・付属品移動車
08-081-01
1
1-18-18 ・手術台 MOT−5701型 マット付
08-007-11
3
1-18-19 ・腰部延長ボード 5701用 本体のみ
08-075-42
1
1-18-20 ・腰部延長ボード 5701用 カセッテ枠
08-075-43
1
1-18-21 ・腰部延長ボード 5701用 EXマットレス
08-075-44
1
1-18-22 ・背板ショート 本体
08-007-21
1
1-18-23 ・背板ショート カセッテ格納枠
08-075-27
1
1-18-24 ・背板ショート EXマットレス
08-075-26
1
1-18-25 ・頭部延長ボード240mm5701用 本体
08-075-28
1
1-18-26 ・頭部延長ボード240mm 5700用 カセッテ格納枠 08-075-27
1
1-18-27 ・頭部延長ボード240mm 5700用 EXマットレス 08-075-26
1
1-18-28 ・ショルダーポジショナー
08-068-21
1
1-18-29 ・ウルトラ ショルダー ポジショナー保護キット3個入 02-143-86
1
1-18-30 ・ウルトラショルダーポジショナーカート
02-143-83
1
1-18-31 ・延長レール 220mm(左右組)
08-115-32
1
1-18-32 ・脚板延長板 本体のみ
08-075-30
1
1-18-33 ・脚板延長板用カセッテ格納枠 08-075-31
1
1-18-34 ・脚板延長板 マットレス
08-075-32
1
1-18-35 ・横方向延長板 マット付(肥満用)
08-086-06
2
1-18-36 ・横方向延長板マットレス 110mm厚
08-086-25
2
1-18-37 ・カセッテ格納枠5701用
08-088-61
3
1-18-38 ・L型スクリーン掛Φ 12mm 800mm
08-062-03
3
1-18-39 ・上肢台 本体
08-065-05
6
1-18-40 ・上肢台用マットレス (110㎜黒カバー)
08-065-24
6
1-18-41 ・若杉氏上肢台730㎜タイプ
08-066-06
1
1-18-42 ・マルチタスクアームボード Ver.2
08-086-15
1
1-18-43 ・アームシールド高さ160mm マットレス付(2枚組) 08-086-28
1
1-18-44 ・肩支持器260mmタイプ 2個組
08-068-05
1
1-18-45 ・グレートホワイトプラチナ 2個組
08-070-50
1
1-18-46 ・レビテーターカート
08-070-09
1
1-18-47 ・若杉氏側部支持器 310mm
08-069-44
6
1-18-48 ・ベースユニットアタッチメントΦ 20mm
08-075-11
1
1-18-49 ・MOT5700テーブルカート
08-007-20
3
1-18-50 ・カセッテ挿入ホルダー マルチタイプ Ver.2 08-095-50
2
1-18-51 ・下肢牽引用Vアタッチメント
08-115-31
1
1-18-52 ・サポートロッド 2本組
08-115-27
1
1-19
全身麻酔器
アコマ医科工業
1-19-1
・本体
204-50-10
2
1-19-2
・MK-5型気化器セボフルラン専用 LKタイプ 204-22-37
2
1-19-3
・D-Vapor型気化器デスフルラン専用
2
104-95-50
手術室
1-19-4
・可動式呼吸気口ユニット
204-50-51
2
1-19-5
・エクストラフローメーター
204-50-52
2
1-19-6
・テーブルライト
204-50-53
2
1-19-7
・専用引き出し 1×250
204-50-61
2
1-19-8
・専用引き出し 2×400
204-50-63
2
1-19-9
・コントロールボックスガード
204-50-69
2
1-19-10 ・LCD背面取手
204-50-71
2
1-19-11 ・補助コンセント取付板
204-50-73
2
1-19-12 ・補助コンセント 5m
204-50-74
2
1-19-13 ・各種耐圧管(酸素、笑気、空気、余剰ガス)
2
1-20
麻酔ワークステーション
アコマ医科工業
手術室
1-20-1
・本体
100-99-20
1
1-20-2
・気化器 セボフルラン・クロスフィル
100-99-30
1
1-20-3
・デスフルラン気化器 D-Vapor
104-95-50
1
1-20-4
・麻酔器用O2耐圧ホース 5m 川重
204-01-60
1
1-20-5
・麻酔器用N2O耐圧ホース 5m 川重
204-01-61
1
1-20-6
・麻酔器用Air耐圧ホース 5m 川重
204-01-62
1
1-20-7
・余剰ガス用ホース 5m 大和酸気
104-01-11
1
1-20-8
・電源ケーブルW
100-99-43
1
2
ICU/CCU機器 一式
2-1
I.C.U.ベッド
2-1-1
・本体(計量法検定付)
KA-85132A
4
2-1-2
・ストレッチグライド
KE-793S
4
2-1-3
・ベッドサイドレールスペーサー
KC-83A
4
2-1-4
・取付金具セット
KC-84A
4
2-1-5
・酸素ボンベホルダー
KC-83C
4
2-2
セントラルモニタ
2-2-1
・本体
DS-7780W
1
2-2-2
・CFカード(16GB)
FCF-16GA
1
2-2-3
・バッテリパック(L)
BTO-002
1
2-2-4
・生体情報モニタリングシステム接続
2-3
ベッドサイドモニタ
2-3-1
・本体
DSC-8510
4
2-3-2
・表示ユニット
LC-8015TC
4
2-3-3
・トロリー
MXD-M3-36612FD
4
2-3-4
・スーパーユニット
HS-8312N
4
2-3-5
・HS固定ベース
OAO-52A
4
2-3-6
・HS用アタッチメント
HAS-80
4
2-3-7
・CO2ガスユニット
HCP-810
4
2-3-8
・レコーダユニット
HR-800
4
パラマウントベッド ICU/CCU
フクダ電子
ICU/CCU
生体情報モニタ
リングシステム
1
フクダ電子
ICU/CCU
2-3-9
・ユニット接続ケーブル(1.5m)
CJO-09SS1.5
4
2-3-10
・心電図用誘導リード モニタ用3電極
CMC-700-3
4
2-3-11
・心電中継コード (3電極)
CIO-05CTP-3NU
4
2-3-12
・モニタ用血圧カフ 成人用(標準)
CUF-8404
4
2-3-13
・エアホース(3.5m)
OA-80APL3.5
4
2-3-14
・ネルコアセンサ
DS100A
4
2-3-15
・センサ接続ケーブル
DOC-10
4
2-3-16
・2CH体温中継ケーブル(0.5m)
CJO-P01T-DA0.5
4
2-3-17
・温度センサー接続ケーブル
C400-20
4
2-3-18
・2CH血圧中継ケーブル(4.3m)
CJO-P01B-DA4.3
4
2-3-19
・スイッチングハブ
GS924L V2
1
2-3-20
・ブランチケーブル
CJ-522C(4.0M)
10
2-3-21
・アンテナ工事
2-4
人工呼吸器
2-4-1
・本体
HAMILTON-C3
2
2-4-2
・アクティベーションキーNIV C3
HM160073
2
2-4-3
・アクティベーションキーTRC C3
HM160078
2
2-4-4
・アクティベーションキー
HM160079
2
2-4-5
・コネクタ
HM160470
2
2-4-6
・電源コード
HM355198
2
2-4-7
・呼気弁セット
V470A
2
2-4-8
・酸素セル(Cシリーズ用)
V471A
2
2-4-9
・トローリー
HM160150
2
2-4-10
・加温加湿器取付マウント
HM160151
2
2-4-11
・クイックポジションアーム
HM160153
2
2-4-12
・アーム取付金具
HM160154
2
2-4-13
・耐圧ホース酸素 5M
V460A
2
2-4-14
・成人/小児用ディスポフローセンサL型
V439E
2
2-4-15
・加温加湿器
HAMILTON-H900
2
2-4-16
・電源コード
HM355295
2
2-4-17
・ウォーターバックポール 900MR290
V452A
2
2-4-18
・レイルブラケット 900MR087
V452B
2
2-4-19
・ゲイルメドテストラング
V456
2
2-4-20
・ディスポ呼吸回路BC8022
VV033
2
2-4-21
・ハミルトン本体
HAMILTON-C1
2
2-4-22
・コネクタ
HM160470
2
2-4-23
・電源コード
HM355198
2
2-4-24
・酸素セル
V471A
2
2-4-25
・呼気弁セット
V404
2
2-4-26
・DuoPAP/APRVオプション
HM161057
2
1
日本光電
ICU/CCU
2-4-27
・トレンド/ループオプション
HM161058
2
2-4-28
・NIV/NIV-STオプション
HM161059
2
2-4-29
・トローリー
HM161150
2
2-4-30
・チュービングサポートアーム
HM282003
2
2-4-31
・耐圧ホース酸素 5M
V460A
2
2-4-32
・成人/小児用ディスポフローセンサL型
V439E
2
2-4-33
・ゲイルメドテストラング
V456
2
2-5
除細動器
2-5-1
・本体
TEC-5631
1
2-5-2
・バッテリパック
XO65
1
2-5-3
・専用架台
KD-561V
1
2-5-4
・バスケット
DI-831V
1
2-5-5
・マルチパラメータ/SpO2ユニット
QI-564V
1
2-5-6
・SDメモリカード(2GB)
Y154F
1
2-5-7
・除細動レポート表示ソフトウェア
QP-551V
1
2-5-8
・除細動パッド
H329
1
2-5-9
・Bluetoothモジュール
QI-832V
1
2-5-10
・SpO2中継コード
K931
1
2-5-11
・フィンガープローブ
P225F
1
2-5-12
・CO2センサキット
P909
1
2-5-13
・エアウェイアダプタ
R805
1
3
救急外来機器 一式
3-1
セントラルモニタ
3-1-1
・本体
DS-7780
1
3-1-2
・CFカード(16GB)
FCF-16GA
1
3-1-3
・生体情報モニタリングシステム接続
3-2
ベッドサイドモニタ
3-2-1
・本体
DS-8100N
3
3-2-2
・レコーダ・拡張ポートユニット
HR-811
3
3-2-3
・送信機モジュール
HLX-801
3
3-2-4
・リチウムイオンバッテリパック
BTO-008
3
3-2-5
・トロリー上ユニット
OAO-8100
3
3-2-6
・トロリー下ユニット
OTO-11
3
3-2-7
・トロリー用収納ボックス
OAO-91A
3
3-2-8
・心電図用誘導リード モニタ用3電極
CMC-700-3
3
3-2-9
・心電中継コード
CIO-05CTP-3NU
3
3-2-10
・ネルコアセンサ
DS100A
3
3-2-11
・センサ接続ケーブル
DOC-10
3
3-2-12
・モニタ用血圧カフ 成人用(標準)
CUF-8404
3
3-2-13
・エアホース(3.5m)
OA-80APL3.5
3
日本光電
ICU/CCU
救急外来
フクダ電子
生体情報モニタ
リングシステム
1
フクダ電子
上記器械に係る搬入、据付、調整費、各システム接続費
一式
【別紙】
同等品承認願
平成
年
月
春日部市病院事業管理者
小谷
昭夫
あて
提出者
住
所
法 人 名
代表者名
印
担当者名
電話番号
メールアドレス
明細番号
明細記載品
同等品承認申請品
日