様式 1 川口市社会福祉保健審議会委員応募申込書

様式 1
川口市社会福祉保健審議会委員応募申込書
ふりがな
氏
名
生年月日
大正・昭和・平成
年
〒
住
所
連絡先
電話番号
職業あるいは
学校名
勤務先住所
あるいは
学校の住所
応募理由
現在従事している
ボランティアの活
動内容・活動期
間・活動の意義に
ついてご記入くだ
さい
※枠内に収まらない場合は任意の紙にご記入ください。
月
性別
男・女
日生
歳