RoHS 対象物質及び含有禁止物質の不使用保証書 Non-use

PTPD-T-N01-S01-0016
PTPD-T-N01-S01-0017rev7
rev7
整理番号 Survey Request Code： YHQ-00000
YOKOGAWA グループ御中
To Yokogawa Group:
RoHS 対象物質及び含有禁止物質の不使用保証書弊社で管理している番号
Non-use Guarantee of RoHS substances and other prohibited substances
です。依頼文を確認の上
必ずご記入ください。
記入日 Date：2016 年 2 月 29 日
会社名 Company：横河電機株式会社
印
(Signature)
御社が代理店もしくは商社の場合
は、下記保証内容について必ず
メーカー様にご確認の上、御社名義
の発行をお願いします。
住所 Address：東京都武蔵野市中町 2-9-32
TEL：0422-52-000△
FAX：0422-52-000×
役職 Title：営業部長
署名 Name：横河太郎
御署名をする方は、注文
書等の決済権を有する方
でお願い致します。
横
印
河
(Signature)
弊社（子会社・関連会社を含む）は、弊社が YOKOGAWA グループに直接納入する下記の部品または製品が、横河グループ
グリーン調達ガイドラインの附属資料「製品含有管理化学物質一覧」で定める禁止物質の不使用（法令で認められている範
囲での横河禁止物質の使用は必ず備考欄にその旨を記入してください）、RoHS 指令で定める指定 6 物質の使用制限（最大
許容濃度：水銀・鉛・六価ｸﾛﾑ・PBB・PBDE は 1,000ppm 以下、ｶﾄﾞﾐｳﾑは 100ppm 以下）を満たしていること、または RoHS 指
令の適用除外品であることを保証いたします。
We (including our subsidiaries and affiliates) hereby certify that the following part(s) or product(s) that are directly
「RoHS指令適用除外用途
delivered to Yokogawa Group by us, do not use the prohibited substances
specified in Yokogawa Group [Chemical
項目一覧」のAnnex Dateを
Substances Control List] (In case of using the Yokogawa prohibited substances
to the extent permitted by law, be sure
記入してください
to indicate so in the remarks column). We comply with the RoHS Directive for the restriction of the use of six
substances (The maximum concentration value: Mercury, lead, hexavalent chrome, PBB, and PBDE are 1,000 ppm, cadmium is 100
ppm) or they are exemptions from the RoHS Directive.
参照した「製品含有管理化学物質一覧」／Referenced [Chemical Substances Control List]
参照した「RoHS 指令適用除外用途項目一覧」／Referenced to [RoHS Exemption List]
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
横河部品番号
Yokogawa Part
Number
A1234AA-24
メーカー名
Manufacturer Name
サンプル電気
弊社より調査依頼をして
おります部品番号を必
ず記入してください
メーカー型名
Manufacturer Model Name
SAMPLE-A-BCD
弊社より調査依頼をしており
ます部品のメーカー型名を
必ず記入してください
Ver. 1.7-a
Annex Date
RoHS 適用除外 No.
RoHS Exemption No.
2(a)(5),4(b)-III
【RoHS指令適用除外用途項目一覧】の適
用除外No.を半角英数字（ローマ数字のII、
III も必ず半角大文字の英字“ I ” の複数
組み合わせ）で入力してください。適用除
外No.が複数該当する場合は、半角”,”区
切りで該当する全適用除外No.を入力する
※整理番号、横河部品番号は、本保証書を提出頂いた後に、Yokogawa グループで記入する場合があります。
Survey Request Code and Yokogawa Part Number may be added after the guarantee is submitted.
記述上の注意 / Note
・「製品含有管理化学物質一覧」の版数及び「RoHS 指令適用除外用途項目一覧」上の Annex Date を記入してください。
未記入の場合は、本保証書の記入時点での最新版を参照したものと判断致します。
Please enter the version of [Chemical Substances Control List] and Annex Date of [RoHS exemptions list].
If no data is provided, the latest version on the Date of this form will be applied.
・RoHS 指令における使用禁止の適用除外品の場合は、「RoHS 指令適用除外用途項目一覧」上の該当する適用除外 No.を、必ず全
て記載してください（適用除外 No.が複数ある場合は、“,”で区切って入力する）。
For the part(s) or product(s) exempted from the RoHS directive, please enter all the applicable exemption numbers (Separate each
exemption with a comma “,”) based on [RoHS exemptions list].
・部品数が多い場合、2 頁目を併せてご使用ください。Please
use the form on the next page if there is no enough space in this form.
コメントや必要な情報の記入欄
備考 Remarks

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