公益社団法人日本青年会議所 第２９回国際アカデミー参加申込み書 申込み日 ２０１６年 所属地区: 所属ブロック: 月 日 所属青年会議所: ローマ字 生年月日 参加者名 年 月 日 印 英語記入 勤務先 役職 英語記入 勤務先住所 〒 英語記入 自宅住所 〒 電話番号（会社） 電話番号（自宅） FAX 携帯電話 E-mail （個人） E-mail （ＬＯＭ事務局） ＪＣ歴：入会年度 年度 セネターＮｏ． 日本ＪＣ歴（地区・ブロック含む） 写真 ＬＯＭ歴 ５×５ｃｍ ２０１１年度 ２０１１年度 ２０１２年度 ２０１２年度 写真を二枚用意し、一枚は本紙へ貼り付け ２０１３年度 ２０１３年度 もう一枚は同封してください。写真裏側 ２０１４年度 ２０１４年度 には、必ず氏名・ＬＯＭ名を記入してください。 ２０１５年度 ２０１５年度 ２０１６年度 ２０１６年度 地区会長・ブロック会長・理事長確認印（いずれか１名で可） 印 地区会長・ブロック会長・理事長推薦文（いずれか１名で可） ◆あなたの語学力についてお聞かせください あなたは、海外留学・滞在経験が（ ある ・ ない ） ある場合 年 カ月 留学・滞在先（ ） ◆あなたの英語能力に○を付けてください １．英語は聞くことも話すこともできない ２．聞き取りはできるが、会話はできない ３．簡単なコミュニケーション程度 ４．日常生活に困らない程度 ５．討論が出来る程度 ◆下記のＪＣＩ公認プログラムを受講されていますか。 １．ＪＣＩ公式コース ＪＣＩ Ａｃｈｉｅｖｅ（受講済み・まだ受講していない） ２．ＪＣＩ公式コース ＪＣＩ Ａｄｍｉｎ （受講済み・まだ受講していない） ３．ＪＣＩ公式コース ＪＣＩ Ｉｍｐａｃｔ （受講済み・まだ受講していない） ４．ＵＮＭＤＧｓ認知向上プログラム （受講済み・まだ受講していない） ５．相互理解プログラム （受講済み・まだ受講していない） 英語以外の語学（左記を参考に番号に○を付けてください） フランス語 （ １ ２ ３ ４ ５ ） スペイン語 （ １ ２ ３ ４ ５ ） ドイツ語 （ １ ２ ３ ４ ５ ） 中国語 （ １ ２ ３ ４ ５ ） 韓国語 （ １ ２ ３ ４ ５ ） その他言語 （ １ ２ ３ ４ ５ ） 喫煙 する ・ しない ・申込みは郵送にて下記へお願い致します。また記入した申込み用紙と写真のデータを下記アドレスへご送信ください。 申込み締切：６月１日（水）必着【厳守のこと】 申込み先 ：公益社団法人日本青年会議所 国際アカデミー委員会 副委員長 岩渕健二 宛 郵送先住所 〒０２０－００２４ 盛岡市菜園１丁目６－３ 樋下第一ビル４Ｆ （一社）盛岡青年会議所内 Ｅ－ｍａｉｌ [email protected]
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