みえ地物一番の日キャンペーン 参加会員登録申込書 平成 三 重 県 知 事 年 月 日 あて は、みえ地物一番の日の趣旨に賛同し、当該キャンペー ンに参加を希望いたします。 キャンペーン参加に当たっては、 ①広報、宣伝等を通じた県民の皆さんへの情報提供 ②三重県の設定するキャンペーン名称、共通キャッチフレーズの使用 ③期間中の県産品の意識的な取り扱い（店舗ＰＲ表示、料理メニュー提案） に同意し、キャンペーン実施の効果が十分に発揮されるよう協力い たします。 また、以下の情報公開に同意します。 １ 公開関連項目 業 種 キャンペーンに関連する主たる業種 に○を付してください。（複数可） その他の場合は、業務の概要をご記 入ください。 農林水産業（生産者） 食品製造業 食品卸売業（流通関係者） その他 食品小売業 外食業（旅館、飲食店等） （ふりがな） 申請団体名又は企業名 〒 所在地 ホームページアドレス 参加店舗 （食品小売業、外食業のみ） ・複数の店舗が参加して、キャンペーンを実施する場合は、店舗情報につい て参加店舗登録申込書とあわせて申請してください。 ※ 【重要】上記については地物一番ホームページで公開します。 ２ その他登録関連項目 業態 □ 法人 □ 任意組織 □ その他（個人など） 該当する枠に○を付してください。 連 （ふりがな） 代表者 役職・氏名 （ふ り が な） 役職・窓口 担当者氏名 電 絡 所在地 話 〒 ＦＡＸ 先 Ｅメールアドレス ※事務局からの連絡に □ Ｅメールを使用して良い □ Ｅメールは不可 ついて □ 表示する □ 表示しない □ 将来、表示の意向有り 商品（生産物）へのマーク表示 ・「表示する」場合は、 「個別商品表示使用申請書」 を合わせて申 請してください。 該当する枠に○を付してください。 ◎ 申込書提出先、お問い合わせ先 （申込書の送付は、郵送、ＦＡＸどちらでも結構です。） 〒514-8570 三重県津市広明町１３番地 三重県農林水産部フードイノベーション課 あて ＴＥＬ：０５９－２２４－２３９５ ＦＡＸ：０５９－２２４－２５２１ みえ地物一番の日キャンペーン参加会員参加店舗登録申込書 平成 三 重 県 知 事 年 月 日 あて 申請者名： 申請者連絡先 〒 TEL FAX 申請総店舗数【 】 店舗名 所在地 〒 TEL・FAX 備考 TEL FAX 〒 TEL FAX 〒 TEL FAX 〒 TEL FAX 〒 TEL FAX 〒 TEL FAX 〒 TEL FAX 不足する場合は次頁へ。別様式で一覧表を添付いただいても結構です。 ※本申請書は食品小売業、外食業の方のみ対象です。 ※店舗とは、消費者を対象に商品の販売や料理の提供を行う場所をいいます。 ※「参加会員登録申込書」の所在地によって示された申請団体または企業が、小売または外食 店舗を兼ねている場合も１店舗として記載してください。 ※登録済みの参加会員の方 本申込書のみ提出してください。（追加の場合は、追加店舗のみ記入してください。） ○ 申込書提出先、お問い合わせ先 （申込書の送付は、郵送、ＦＡＸどちらでも結構です。） 〒514-8570 三重県津市広明町１３番地 三重県農林水産部フードイノベーション課 あて ＴＥＬ：０５９－２２４－２３９５ ＦＡＸ：０５９－２２４－２５２１
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