第１号様式 年 月 日 （あて先）景観整備機構 公益財団法人名古屋まちづくり公社 理事長 申請者 所在地 名 称 フ リ ガ ナ 代表者 印 生年月日 歴史まちづくり活動助成申請書 歴史まちづくり活動について、歴史まちづくり活動助成実施要綱による助成を受け たいので、同要綱第 6 条の規定により下記のとおり申請します。 記 1 歴史まちづくり活動において目的とする予定事業 2 助成金交付申請額 金 3 申請する理由 円 4 申請者の概要 名 称 電話 氏 FAX 名 代表者 住 E-Mail 〒 所 電話 氏 FAX 名 連絡先 住 E-Mail 〒 所 設立時期 構成員数 年 月 日 人 ※別紙添付 団体の目的 主な活動地域 活動実績 過去に受けた 助成 誓約 □当団体は反社会的団体や反社会団体の構成員等の統制下にある 団体に該当しないことを誓約します。 5 事業の収入支出予算書 収入 項目 予算額（円） 内訳 予算額（円） 内訳 計 支出 項目 計 6 助成を受けようとする活動費用の内訳書 項目 内訳 金額（円） 合計 （注）1 この申請書には、次に掲げる資料を添付してください。 （1）活動提案書（第 2 号様式） （2）規約、会則等 （3）構成員及び役員の名簿（氏名、住所（区まで）を記載してください） （4）事業計画書 （5）その他理事長が必要と認める資料 2 歴史まちづくり活動助成実施要綱第 2 条第 2 項の規定に該当するときは、歴 史まちづくり活動助成金を交付しません。また、交付決定後にその旨が判明 したときは、交付決定を取り消し、助成金の返還を求める事があります。 上記事由を確認する必要がある場合には、申請書に記載されている情報を 愛知県警察本部に照会することがあります。 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。 第 2 号様式 活 動 提 案 書 提案名 団体名 提案の活動を 行う地域 ※以下の視点を中心に記載してください。 提案の内容 対外的発信 手段（予定） ①歴史的資産の活用 ②身近に歴史が感じられるまちづくりへの 貢献 ④実現性 ③活動の魅力 活動期間 平成 年 月 ～ 平成 年 活動内容 平成 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 第 3 号様式 年 月 日 様 景観整備機構 公益財団法人名古屋まちづくり公社 理事長 印 歴史まちづくり活動助成交付決定通知書 年 月 日付けの歴史まちづくり活動助成実施要綱第 6 条の規定によ る助成申請については、下記のとおり助成することに決定したので通知します。 記 1 助成金の額 金 2 助成対象事業の内容 3 その他交付条件 備考 円 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。 第 4 号様式 年 月 日 様 景観整備機構 公益財団法人名古屋まちづくり公社 理事長 印 歴史まちづくり活動助成不交付決定通知書 年 月 日付けの歴史まちづくり活動助成実施要綱第 6 条の規定に よる助成申請については、審査の結果、下記の理由により助成できませんので通知 します。 記 （理由） 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。 第 5 号様式 年 月 日 （あて先）景観整備機構 公益財団法人名古屋まちづくり公社 理事長 所在地 名 称 代表者 印 歴史まちづくり活動実績報告書 当団体の歴史まちづくり活動の実績状況について、歴史まちづくり活動助成実施要 綱第 8 条第 1 項の規定により、下記のとおり報告します。 記 1 活動の概要 2 助成対象活動の内容及び成果品等 3 活動費用の収入支出決算書 収入 項目 決算額（円） 内訳 決算額（円） 内訳 計 支出 項目 計 4 助成に係る活動費用の内訳書 項目 執行額の内訳 計 （注） この申請書には、次に掲げる資料を添付してください （1）助成対象活動の内容がわかる資料 （2）活動状況がわかる写真 （3）助成対象活動による成果品 （4）領収書の写し等、支出を裏付ける資料 （5）その他公社が必要と認める資料 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。 執行額（円） （ 予算額(円)） 第 6 号様式 年 月 日 様 景観整備機構 公益財団法人名古屋まちづくり公社 理事長 印 歴史まちづくり活動助成金額確定通知書 年 月 日付けで提出された歴史まちづくり活動実績報告書を審査し た結果、下記のとおり助成金の額を確定しましたので、歴史まちづくり活動助成実 施要綱第 9 条第 1 項の規定により通知します。 記 確定した助成金の額 備考 金 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。 円 第 7 号様式 年 月 日 （あて先）景観整備機構 公益財団法人名古屋まちづくり公社 理事長 所在地 名 称 代表者 印 歴史まちづくり活動助成金請求書 年 月 日付けで確定通知のあった歴史まちづくり活動助成金につい て、歴史まちづくり活動助成実施要綱第 9 条第 2 項の規定により、下記のとおり請 求します。 記 1 請求額 金 2 円 交付助成金の受入先 金融機関名 口座番号 口座名義（フリガナ） 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
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