お申込日： 送付先 FAX:045－326－1122 当てはまる項目に○をして頂き、変更／取消の場合は見え消しにて訂正して下さい。 月 日 お申込枚数 第 49 回 全 国 肢 体 不 自 由 児 者 父 母 の 会 連 合 会 全 国 大 会 第53回 関東甲信越肢体不自由児者父母の会 神奈川大会 ・ 申し込み人数が5名を超える場合は、お手数ですがコピーをとって頂き、ご対応下さい。また申込書が複数枚になる場合は右上に合計枚数をご記入下さい ・ 大会参加手続及び旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関・保険会社等への個人情報の提供について同意のうえ、以下のとおりに申し込みます。 ・ 大会参加事務局と東武トップツアーズは、参加者より取得した個人情報を共同で利用いたします。 都道府県 フリガナ フ リ ガ ナ 団体名： 申込責任者名： 連絡 先： フリガナ 住 所：〒 ー 番 号 例 フ リ ガ ナ ご参加者氏名 神奈川 太郎 大会参加 性別 年齢 車椅子 利用 タイム ケアルーム 希望 希望分科会 情報 交換会 7月30日（日） 7月30日 宿泊 （懇親会） ￥7,500 第一 第二 第三 第一希望 本人部会 第二希望 7/30 7/31 ¥3,000 ¥5,000 有 有 有 有 有 参加 有 ３S 無 無 無 無 無 不参加 無 ５S 男 有 有 有 有 有 参加 有 女 無 無 無 無 無 不参加 無 男 有 有 有 有 有 参加 有 女 無 無 無 無 無 不参加 無 男 有 有 有 有 有 参加 有 女 無 無 無 無 無 不参加 無 男 有 有 有 有 有 参加 有 女 無 無 無 無 無 不参加 無 男 有 有 有 有 有 参加 有 女 無 無 無 無 無 不参加 無 男 女 ① ② ③ ④ ⑤ 50 この申込書の記入方法は、「参加のご案内」をご覧下さい。 申し込みは、ＦＡＸにてお願いします。（申し込み受付後、受付確認書をご返信します。） （お電話での申し込み・変更は致しかねます。） 申込受付 ＦＡＸ 045-326-1122 申込締切 ６月３日（金）期日厳守にてお願い致します。 【通信欄】 宿 泊 同 室 者 合計金額 宿泊の金額は第一 希望で計算下さい。 1 ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ ￥
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