東京都信用金庫健康保険組合 平成27年度 東振協専用インフルエンザ予防接種利用券（院内・集合予防接種用） （医療機関実施報告・請求書兼用） 有効 期限 健 保 組 合 通 信 欄 平成28年2月29日 利用 回数 有効期限内 1回 特記 事項 ・当健康保険組合以外の方、資格喪失した方は利用できません ・2回法で接種をする場合でも、利用券の利用は1人1回のみです ・重複受診や資格喪失後の利用につきましては、後日補助金額を請求させていただきます ・利用券利用時に支払った自己負担金額を補助金申請することはできません インフルエンザ予防接種ご利用にあたっての注意事項 ① 予防接種を受診するときは、利用券と健康保険証を契約医療 ⑤ 予防接種料金は、利用券の券面に「組合補助金額」が表示 機関の窓口に提出してください。なお、健康保険証の提出がない 場合又は、予防接種当日、被保険者が健康保険の資格を喪失 ⑥ 予診票などの記載が必要となりますので、予約時に確認し、 されている場合は受診できませんのでご注意ください。 医療機関の指示に従ってください。 ② 【利用者記入欄】の太枠内に、利用者の健康保険証記号・番号・ 氏名（カナ含む）・生年月日・性別・続柄を正しくご記入ください。 ⑦ 予防接種後に、身体に異変を感じた場合は、担当の医師に 相談し、指示に従ってください。 ③ 予防接種を受診するときは、あらかじめ、契約医療機関に電話等 で接種日の予約をしてください。 ※ この利用券は、契約医療機関以外では使用できません。 契約医療機関については、ホームページをご覧ください。 ④ 予防接種は、利用券に記載してある有効期限内に受診してください。 【利用者記入欄】 保 してある場合、その差額を窓口でお支払いください。 ホームページアドレス：http://www.toshinkyo.or.jp/influenza.html 太枠内の アミカケ 欄は利用者がご記入ください。 記 号 証 番 号 性 別 男性 / 女性 利 フリガナ 続 柄 本人 / 家族 氏 組合補助金額 本 人 ￥1,500*（税込） 家 族 ￥1,500*（税込） 生 年 月 日 昭和 / 平成 年 月 日 険 用 者 名 保 険 者 番 号 06132294 保 険 者 名 東京都信用金庫健康保険組合 ※個人情報データは、この事業目的以外に使用いたしません。 【契約医療機関記入欄】 インフルエンザ予防接種実施報告(兼)請求書 《報告・請求書送付先》 一般社団法人 東京都総合組合保健施設振興協会（東振協） 〒130-0014 東京都墨田区亀沢1-7-3東京都ニット健保会館内 ☎ ０３－５６１９－４１２１ 上記の方にインフルエンザ予防接種を実施しましたので、実施報告・請求をいたします。 所 在 地 〒 - （スタンプ可） 電 話 番 号 ㊞ 医療 機関 名称 東 振 協 契 約 医療機関コード A 接 種 日 平成 年 月 日 ＱＲコード 健保専用予防接種補助金申請書（世帯用） 【平成27年度用】 東京都信用金庫健康保険組合 御中 申 被保険者証の記号番号 太 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い 事 業 PC 申請日 平成 年 月 日 請 者 所 名 被 保 険 者 名 ― 予 予防接種者氏名 防 続柄 接 種 を 生年月日 受 け た 接種日 方 補助金申請額 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 合 計 円 円 上記のとおりインフルエンザの予防接種を実施しましたので補助金の申請をいたします。 領収書（原本）糊付け箇所 《申請書の流れ》 申請者 ⇒ 事業所の健保担当部署 ⇒ 健保組合（平成28年２月29日必着） 【注意事項】 ① 接種当日、資格のある当健康保険組合の被保険者および被扶養者の方が、対象となります。 ② 補助金額は、1人1回限り1,500円です。 2回接種された場合でも1回分しか申請できません。 予防接種の費用が補助金額を下回った場合は、実費支給といたします。 ③ 申請は、被保険者および被扶養者分をまとめてしてください。（一世帯1回） ④ 補助金は、事業所経由でお支払いいたします。 任意継続の方は、「任意継続被保険者資格取得申請書」に記載の口座へお支払いいたします。 ⑤ 領収書について ・ 領収書（原本）には、予防接種者名（フルネーム）、予防接種年月日、医療機関名、医療機関の 領収印、予防接種費用、インフルエンザ予防接種である旨、明記してあるもの。 ・ 2名以上で接種し、領収書が１枚の場合、領収書には、予防接種者全員の氏名（フルネーム） および予防接種費用の単価が記入してあるもの。 ・ 領収書（原本）は、この糊付け枠内に糊付け（ホッチキス、セロハンテープ不可）してください。 ・ 原則として、領収書（原本）は返還いたしません。 インフルエンザ予防接種の費用は、医療費控除対象外ですので、申し添えます。 ※ ご記入いただいた個人情報は、補助金支給以外の目的で使用することはありません。 健保専用予防接種補助金申請書（任継世帯用） 【平成27年度用】 東京都信用金庫健康保険組合 御中 申 被保険者証の記号番号 事 ９９９ ― 太 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い 業 PC 申請日 平成 年 月 日 請 者 所 名 被 保 険 者 名 任 意 継 続 者 予 予防接種者氏名 防 続柄 接 種 を 生年月日 受 け た 接種日 方 補助金申請額 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 円 昭和・平成 年 月 日 月 日 合 計 円 円 上記のとおりインフルエンザの予防接種を実施しましたので補助金の申請をいたします。 領収書（原本）糊付け箇所 《申請書の流れ》 任意継続の方 ⇒ 健保組合（平成28年2月29日必着） 【注意事項】 ① 接種当日、資格のある当健康保険組合の被保険者および被扶養者の方が、対象となります。 ② 補助金額は、1人1回限り1,500円です。 2回接種された場合でも１回分しか申請できません。 予防接種の費用が補助金額を下回った場合は、実費支給といたします。 ③ 申請は、被保険者および被扶養者分をまとめてしてください。（一世帯1回） ④ 任意継続の方は、「任意継続被保険者資格取得申請書」に記載の口座へお支払いいたします。 ⑤ 領収書について ・ 領収書（原本）には、予防接種者名（フルネーム）、予防接種年月日、医療機関名、医療機関の 領収印、予防接種費用、インフルエンザ予防接種である旨、明記してあるもの。 ・ 2名以上で接種し、領収書が１枚の場合、領収書には、予防接種者全員の氏名（フルネーム） および予防接種費用の単価が記入してあるもの。 ・ 領収書（原本）は、この糊付け枠内に糊付け（ホッチキス、セロハンテープ不可）してください。 ・ 原則として、領収書（原本）は返還いたしません。 インフルエンザ予防接種の費用は、医療費控除対象外ですので、申し添えます。 ※ ご記入いただいた個人情報は、補助金支給以外の目的で使用することはありません。
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