【保育士資格取得特例科目「乳児保育」履修出願用】 平成 学 科 目 等 履 修 生 願 書 年度 籍 番 受付 番号 学部 帝 塚 山 大 学 号 氏 名 写 真 貼 付 欄 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ※ ① 正面脱帽写真 受 付 現 住 所 (4.0cm×3.0cm) 年 ※ 平成 年 〒 ※ 月 日 別 生 2.女 昭和 平成 日 1.男 月 - 性 都 道 府 県 年 年 月 日 (年齢) 月 日(満 ② 最近3ヵ月以内に 撮影したもの。 歳) ③ 写真の裏面に氏 区 市 郡 名を記入。 （ TEL ） （現住所と同じ場合は記入の必要はありません） 連 〒 絡 先 - 都 道 府 県 歴 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 卒 業 年 月 日 昭和 月 平成 昭和 月 平成 昭和 月 平成 年 年 年 就 職 年 月 日 職 歴 （ TEL 入 学 年 月 日 学 区 市 郡 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 年 年 年 学 年 月 年 月 年 月 会 年 月 年 月 年 月 名 等 高等学校卒業 退 職 年 月 日 昭和 月 平成 昭和 月 平成 昭和 月 平成 校 ） 社 名 等 履 修 希 望 科 目 （費用：３０，０００円/科目） 科目名 科目ｺｰﾄﾞ 担 乳児保育 1 ST4102 当 者 単位 曜日･時限 開講時期 開講学部 ※履修許可 2 集中 前期 現代生活学部 可 ・ 否 西村 真実 取 得 済 み 資 格 １. 幼稚園教諭 （ ⇒ 幼稚園教諭免許状の写しを必ず添付してください ） 取 得 希 望 資 格 １. 保育士 ※大 学 記 入 欄 登録審査学部 現代生活学部 ※ 特記事項 注）※欄は記入しないでください。 教 授 会 承 認 日 平成 年 月 日 ( )
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